College of Pharmacists of Quebec
Dianne Lamarre, Manon Lambert

Original Text

T#

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(version non révisée)

Unrevised version

Mme Lamarre (Diane): L'Ordre des pharmaciens du Québec estime que la mise en oeuvre de ce projet de loi, qui confère aux personnes un droit d'accès à des soins de fin de vie, est souhaitable. . .

005

The College of Pharmacists of Quebec believes that the implementation of this bill, which gives individuals a right of access to end-of-life care is desirable. . .

Mme Lamarre (Diane): . . . l'ordre souhaite que soit incluse, dans le projet de loi, l'obligation de la transmission du consentement au pharmacien, car ce dernier engage sa responsabilité professionnelle chaque fois qu'il remet des médicaments. Les temps changent, la jurisprudence fait maintenant état de pharmaciens ayant été sanctionnés pour avoir remis des médicaments ayant causé des préjudices même lorsque la teneur intégrale de l'ordonnance du médecin avait été scrupuleusement respectée. Considérant que ce sera le pharmacien qui préparera et remettra les médicaments administrés pour l'aide médicale à mourir, l'ordre recommande qu'avant de servir les médicaments, le pharmacien obtienne une copie du consentement et une ordonnance signée par les deux médecins impliqués au dossier.

012

. . .the order would like to be included in the bill, the requirement of transmission of consent to the pharmacist because his professional responsibility is engaged every time he dispenses drugs. Times change, there are law reports of pharmacists who were punished for having given drugs causing harm even when the full content of the doctor's prescription had been scrupulously respected. Considering that the pharmacist will prepare and deliver the drugs administered for medical help to die, the order recommends that pharmacists first obtain a copy of a consent and order signed by the two doctors involved in the case.

Mme Lamarre (Diane):Le droit à l'objection de conscience du pharmacien. L'Ordre des pharmaciens, à l'instar du Collège des médecins du Québec, considère qu'il ne peut contraindre, sur le plan déontologique, l'un de ses membres à préparer et à remettre des médicaments dans un contexte d'aide médicale à mourir sans restreindre indument sa liberté de conscience. Donc, l'ordre recommande que l'article 44 du projet de loi no. 52 soit modifié en éliminant les mots "conformément à son code de déontologie", et, à ce moment-là, ça serait conforme pour le pharmacien.

014

The right to conscientious objection by  pharmacists. The College of Pharmacists, like the College of Physicians of Quebec, considers that it cannot compel, on an ethical level, one of its members to prepare and deliver medications in the context of medical dying without unduly restricting his freedom of conscience. So the order recommends that section 44 of Bill No. 52 be amended by removing the words "in accordance with its code of ethics," and this would be consistent for the pharmacist.

Mme Vallée: . . .Vous avez abordé la liberté consciente de vos membres. Et c'est un élément très important. Honnêtement, lorsqu'on lit le projet de loi, on comprend très bien la liberté de conscience du médecin, mais je vous avoue bien honnêtement que je n'avais pas fait... je n'avais pas poussé la réflexion jusqu'à la liberté de conscience des pharmaciens. Et, effectivement, c'est préoccupant.

040

Ms. Vallée: . . .You touched the freedom of conscience of your members. And this is a very important element. Honestly, if you read the bill, it includes the freedom of conscience of the doctor, but I can tell you quite honestly that I did not ... I had not gone further to think about the freedom of conscience of pharmacists. And, indeed, it is a concern.

Mme Vallée:  . . .si nous devons apporter des amendements au projet de loi afin de respecter cette préoccupation-là de votre ordre professionnel, est-ce qu'on devrait reproduire le libellé de l'article 30 afin d'avoir quelque chose de similaire, avoir un libellé similaire pour les pharmaciens? C'est-à-dire la référence qui est de référer le dossier, essayer de... alors, prévoir le même procédé pour les pharmaciens que pour les médecins? Et est-ce qu'il y aurait des éléments qui seraient différents dans le contexte de la pharmacie?

041

. . . if we need to make amendments to the bill to meet this concern of your professional order,  should we reproduce the wording of Article 30 in order to have something similar, have similar wording for pharmacists? That is to say, the provision is to refer the case, try to ... then provide the same process for pharmacists as for physicians? And are there things that would be different in the context of the pharmacy?

Mme Lambert (Manon) : Bien, en fait, effectivement, le pharmacien, notamment dans des établissements de santé, bien, il est sous le DSP, il est sous le CMDP. Donc, je vous dirais que le pharmacien d'établissement a vraiment une grande similarité de fonctionnement avec les médecins, dans un établissement de santé. Donc, effectivement, ça pourrait être une solution. Il ne faut pas penser que ça va être une solution magique et que ça va être facile à opérationnaliser, mais, effectivement, je pense que ça pourrait être le chemin choisi. Et ça ne serait pas désorientant, parce que le DSP est déjà souvent le directeur, là, qui s'occupe de la pharmacie.

043

Mrs Lambert (Manon): Well, actually, actually, the pharmacist, especially in health facilities, although he is under the DSP, is under the CMDP. So I would say that there is really a great similarity in the functions of a hospital pharmacist and doctors in a health facility. So yes, it could be a solution. Do not think it's going to be a magic solution and that it will be easy to operationalize, but yes, I think it could be the way to go. And it would not be confusing, because the DSP is already often the manager there, who takes care of the pharmacy.

Mme Vallée : J'imagine que ça pourrait également s'appliquer à... on parlait des pharmaciens communautaires, tout à l'heure, et donc, pour le pharmacien communautaire, comment on pourrait adapter aussi le libellé?

045

Ms. Vallée: I guess it could also be applied to ... we talked about community pharmacists, just now and then, for the community pharmacist, how we could adapt the wording?

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

046

Mme Lamarre (Diane) : Il y a déjà un précédent, qui est la contraception orale d'urgence, où il y a eu le même enjeu d'objection de conscience pour certains pharmaciens. Et, à ce moment-là, l'obligation, c'était de référer le... la patiente, dans ce cas-là, à un collègue. Donc, de diriger, de ne pas laisser le patient en difficulté.

047

Ms. Lamarre (Diane): There is already a precedent, which is the emergency oral contraception, where the same issue of conscientious objection arose for some pharmacists. And this time, the requirement was to refer the ... The patient in this case, to a colleague. By referral, you do not leave the patient in trouble.

. . . un pharmacien qui est en région éloignée et où il serait le seul à avoir le médicament ou à être disponible à ce moment-là et qu'il y aurait une urgence d'accès, alors, il pourrait y avoir, dans certains cas, une certaine obligation par rapport à son code de déontologie de servir le médicament dans un contexte. Mais il nous semble que, si c'est pour la sédation palliative,

048

. . . a pharmacist who is in remote areas where he is the only one with the drug or available at that time and there was an urgent need for access, then there could be, in some cases, a certain obligation in relation to the code of ethics to dispense the drug in that context. But it seems that if it is for palliative sedation,

les pharmaciens sont déjà habitués de servir ces médicaments. C'est dans le cas de l'aide médicale à mourir que, là, ça devient beaucoup plus déterminant. Et, dans l'aide médicale à mourir, il nous semble qu'il n'y a pas la même urgence, c'est-à-dire qu'il y a une possibilité d'anticiper la décision, et, à ce moment-là, si le pharmacien, pour des objections de conscience, ne veut pas servir, il est encore temps de le dire. Mais tout ça à condition que le pharmacien soit informé du consentement du patient et obtienne bien les signatures des deux médecins prévus.

049

pharmacists are already accustomed to use these drugs. It is in the case of medical dying that assistance becomes much more significant. And in medical assistance to die, it seems that there is not the same urgency, that is to say that there is a possibility of anticipating the decision, and at that time then, if the pharmacist, having a conscientious objection, does not want to dispense, there is still time to make it known. But this is provided the pharmacist is informed of the patient's consent and obtains the signatures of both doctors expected.

Mme Lambert (Manon) : . . . Le CSSS, l'instance locale, devrait viser à faire en sorte qu'on favorise également l'interdisciplinarité . . . Ce qui fait que, si ça c'est bien réalisé, un DSP, sur son territoire, devrait connaître un petit peu les pharmaciens qui sont effectivement... qui n'émettront pas d'objection de conscience, donc pourraient probablement avoir un rôle à jouer avec le chef du département de pharmacie aussi probablement à ce niveau-là.

050

Mrs Lambert (Manon): . . . The CSSS, the local authority should aim to ensure that it also promotes interdisciplinarity . . . So that, if it is well done, a DSP should know a few pharmacists in his territory, who are actually ... who do not have issue of conscientious objection, so could probably have a role to play, with the head of the pharmacy department also likely that level.

Mme Vallée : Ça m'amène à une question, parce que vous parliez des pharmaciens qui pratiquent en région éloignée. Un pharmacien, par exemple, qui, par objection de conscience, n'a pas en stock les médicaments requis, alors - ça se pourrait - le seul pharmacien d'une communauté qui, pour une raison très, très personnelle, dit : Moi, je n'ai pas l'intention d'offrir ce service-là, donc je ne commanderai pas de la médication, on fait quoi? . . . Je comprends très bien que vous voulez respecter cette liberté-là, mais, en même temps, on a un projet de loi qui rend... qui donne un droit, une accessibilité sur l'ensemble du territoire à certains services, dont l'aide médicale à mourir. Alors, comment on peut concilier la liberté de conscience dans ce contexte-là et le droit qui est prévu au projet de loi?

053

Ms. Vallée: It brings me to a question, because you were talking about pharmacists who practice in remote areas. A pharmacist, for example, who, because of conscientious objection does not stock the required drugs -  it could be - the only pharmacist in a community that, for some very, very personal reason, says I, I do not intend to offer that service, so I will not order the medication, what do we do? . . . I understand that you want to respect this freedom, but at the same time, we have a bill that makes ... which gives a right of access to certain services for the entire territory, including medical assistance to die. So how can we reconcile the freedom of conscience in that context and the right as provided in the bill?

Mme Lambert (Manon) : Oui. Quand vous dites : L'ordre veut respecter la liberté de conscience, en fait, la liberté de conscience, c'est un droit qui est prévu à la charte des droits et libertés, hein, ce n'est pas que l'ordre. . .

056

Mrs Lambert (Manon): Yes. When you say: The order wants to respect the freedom of conscience, in fact, freedom of conscience is a right that is provided for the Charter of Rights and Freedoms, hey, this is not the order . . .

Mme Lambert (Manon) : . . . c'est un droit qu'on doit, dans la mesure du possible, respecter, à moins qu'il n'y ait pas d'autres solutions. Donc, dans un cas où on aurait un pharmacien... et ce serait vraiment la seule solution, bien, effectivement, déontologiquement, il pourrait y avoir une contrainte à ce moment-là qu'il doive emprunter le médicament ou le faire venir. Comme on disait tantôt, l'aide médicale à mourir ne sera pas généralement une situation d'urgence. Au Québec, on peut maintenant avoir accès à des médicaments dans les 24 heures... 24 à 48 heures. Et donc, ça donne le temps de s'organiser comme ça donne le temps aussi peut-être de trouver un autre pharmacien qui va pouvoir faire... qui va pouvoir poser le geste sans, lui, s'objecter sur le plan de la conscience.

058

Mrs Lambert (Manon): . . . it is a right that must, to the extent possible, be respected, unless there are no other solutions. So in a case where a pharmacist would have ... and it would really be the only solution, well, actually, ethically, there could be a constraint on the time it should take the drug or to come. As we said earlier, the physician assisted dying is not usually an emergency. In Quebec, you can now have access to drugs within 24 hours ... 24 to 48 hours. And so, it gives the time to organize as it gives time perhaps to find another pharmacist who will be able to ... who will be able to take the action without  objecting for reasons of conscience.

Mme Lamarre (Diane) : . . .Déjà, au niveau des CSSS, il y a une excellente initiative . . . Et le CSSS envoie aux pharmaciens communautaires une demande pour préciser différents services qu'ils offrent : l'anticoagulothérapie, l'ACO, le programme de méthadone, la récupération des seringues... Il y a plusieurs services. Alors, l'aide médicale à mourir pourrait être également un des services . . . pour lequel on demanderait aux pharmaciens d'indiquer s'il est disponible pour l'offrir. Et, à ce moment-là, ça permettrait tout de suite de prévenir ces problèmes et d'anticiper une alternative.

063

Ms. Lamarre (Diane): . . . Already at the CSSS, there is an excellent initiative . . . CSSS sends a request to community pharmacists to clarify the various services they offer: anticoagulation, the ACO program methadone, syringe recovery ... There are several services. So, medical assisted dying could also be a service . . . for which we require pharmacists to indicate whether they are available [to offer the service]. And at that time, it would quickly  prevent these problems and anticipate an alternative.

Mme Hivon : . . .Est-ce qu'on devrait avoir une disposition miroir pour... en lien avec l'objection de conscience du pharmacien, avec celle qu'on prévoit pour les médecins, de référer au DSP ou à une autre instance prévue par l'établissement. . . . j'ai cherché, dans votre code de déontologie. . . l'objection de conscience est prévue, puis je comprends qu'on dit, un peu comme le médecin, dans le code de déontologie, on dit qu'il doit référer. Et, vous, on dit : Le pharmacien doit alors offrir au patient de l'aider dans la recherche d'un autre pharmacien. Donc, en fait c'est un peu similaire à ce qui existe pour le médecin à l'heure actuelle. Vous avez une obligation, je dirais, de moyens, mais évidemment pas de résultats. Et est-ce que de vous répondre, ce que vous avez donné à ma collègue, je décode que vous pensez que, dans le cas de l'aide médicale à mourir, cela ne serait pas suffisant, qu'il y aurait des objections de conscience telles que le pharmacien n'accepterait pas donc d'essayer de trouver un autre pharmacien pour le patient?

074

Ms. Hivon: . . . Should a provison that mirrors he one that provides for doctors , to refer to the DSP or other body established by the institution, be available for ... in connection with the conscientious objection of pharmacists? . . . I looked in your code of ethics . . . conscientious objection is anticipated, then I understand it says , just like the doctor in the code of ethics, it says to refer. And, it tells you: The pharmacist must offer patients help in finding another pharmacist. So in fact it's a bit similar to what exists for the doctor at the moment. You have an obligation, I think it means, but obviously not for results. And in the response you have given to my colleague, I decode that you think, in the case of physician-assisted dying, this would not be enough, that the conscientious objections would be such that the pharmacist would not be willing to try to find another pharmacist for the patient?

Mme Lamarre (Diane) : Je ne crois pas que ça irait dans ce contexte-là. La différence entre l'exercice de la médecine et de la pharmacie, c'est que, à partir du moment où l'ordonnance existe, le médicament doit devenir disponible dans les minutes qui suivent, et là il y a comme une urgence par rapport à ça, alors... tandis que la décision médicale peut, dans certains cas, surtout dans l'aide médicale à mourir, prendre quelques jours, quelques semaines même à être prise . . .alors que, quand le médicament on va décider qu'on donne ce médicament et que le patient doit le recevoir, là, parfois, il y a une urgence particulière qui fait que, si le délai est de 12 ou 24 heures, ça peut être trop long par rapport à ce qu'on demande. Et c'est pour ça que dans le cas du pharmacien il y aura peut-être lieu de prévoir que, lorsqu'il y a un préjudice majeur qui serait causé à un patient par la non-administration de ce médicament-là, qu'il y aurait lieu d'anticiper à l'avance une alternative.

076

Ms. Lamarre (Diane): I do not think it would be in that context. The difference between the practice of medicine and pharmacy, is that from the time the order made, the drug should be available within a few minutes, when there is an emergency with respect to that, so ... while the medical decision may, in some cases, especially in medical assistance to die, take a few days or even weeks to be made. . . whereas when it is decided what drug should be given the patient and when, sometimes there is a particular urgency because, if the period is 12 or 24 hours, it can be too long compared to what is asked. And that is why in the case of a pharmacist there may be a need to provide that, when there major harm would be caused to a patient by  withholding of that drug, that an alternative would be provided for in advance.

Mme Hivon : Si je vous comprends bien, vous semblez dire, là - vous me direz si je vous ai bien décodée - que pour l'aide médicale à mourir c'est peut-être moins problématique parce que le délai est moins urgent, mais que, dans des cas plus urgents, ça pourrait être plus problématique, mais ces cas plus urgents là, ils existent déjà. La sédation palliative terminale, ça existe déjà, tout l'arsenal qu'on peut déployer en soins palliatifs, ça existe déjà. Il n'y avait pas de telles dispositions qui venaient prévoyer . . . qui venaient prévoir une obligation de référer. Donc, est-ce qu'en fait c'est quelque chose qu'on devrait venir prévoir en lien avec l'aide médicale à mourir ou en lien avec une situation qui existe déjà et qui est peut-être déjà difficile dans l'application?

078

Ms. Hivon: If I understand you correctly, you seem to be saying here - you tell me if I decoded you - cases of medical help to die may be less problematic because the time is less pressing, but that in more urgent cases, it might be more problematic, but the most urgent cases, they already exist. Terminal palliative sedation, it already exists, the arsenal that can be deployed in palliative care, it already exists. No such guidance was provided  . . . to include an obligation to refer. So, is it really something that should be provided in connection with medical or dying in connection with a situation that already exists and may already be difficult to apply in practice?

Mme Lambert (Manon) : On pense que l'objection de conscience risque plus de se manifester, évidemment, dans l'aide médicale à mourir. Et évidemment, si le pharmacien a l'obligation de référer, qu'il y contrevient, bien, c'est une contravention au code de déontologie. ça, c'est sur le plan théorique.

080

Mrs Lambert (Manon): It is believed that conscientious objection is more likely to occur, of course, in medical assistance to die. And of course, if the pharmacist has a duty to refer, it contravenes, well, that is a contravention of the Code of Ethics. That's the theory.

Sur le plan humain maintenant, effectivement, on risque de se retrouver avec des situations plus problématiques. Et l'idée d'avoir une structure pour faciliter, je dirais, l'inventaire des pharmaciens qui sont en mesure d'offrir l'aide médicale à mourir, sans placer le pharmacien dans une situation qu'il aura à courir après d'autres pharmaciens, on pense que ça peut être le bienvenu dans un dossier comme celui-là. Mais c'est clair qu'on ne veut pas enlever cette obligation-là, l'obligation de référer pour le pharmacien, mais, s'il survenait que ça soit difficile pour lui de le faire, bien, le coup de main, un peu à l'instar de ce qui sera fait pour les médecins, pourrait être le bienvenu, surtout dans une optique où on veut une meilleure qualité de soins possible pour ces patients-là.

081

On the human level now, indeed, we may end up with more problematic situations. And the idea of ​​having a system to facilitate, I would say, the inventory of pharmacists who are able to offer medical assistance to die, without placing the pharmacist in a situation he has to run after other pharmacists, we think it may be welcome in a case like this. But it is clear that we do not want to remove this obligation, the obligation to refer to another pharmacist, but if it occurred it would be difficult for him to do, well, a helping hand, just like what is done for doctors, could be welcome, especially considering that  you want a better quality of care for these patients.

Mme Lamarre (Diane) : Je crois également que les pharmaciens qui seraient dans une zone un peu ambiguë vont se sentir beaucoup plus confortables s'ils ont clairement accès au consentement éclairé, c'est un autre... donc le consentement du patient devrait être transmis au pharmacien. Si ce consentement-là est disponible, je pense que, déjà, le pharmacien va être beaucoup plus dans une zone où il va se sentir confortable aussi pour l'administrer.

083

Ms. Lamarre (Diane): I also believe that pharmacists who are somewhat ambivalent will feel much more comfortable if they have clear access to informed consent . . . so the patient's consent should be submitted pharmacist. If this consent is available then, I think, already, the pharmacist will be much more in his comfort zone to act.

Mme Blais : . . .  Dr Gaétant Barrette de la Fédération des spécialistes mentionnait que c'était un acte médical entre le médecin et le patient, et, à vous écouter, c'est un acte médical où le pharmacien est également inclus et ça ne peut pas être un acte médical exclusivement entre le médecin et le patient. J'aimerais que vous alliez un peu plus loin? . . .

100

Blais:  . . .Dr. Barrette Gaétant Federation of experts stated that it was a medical procedure between the doctor and the patient, and listening to you, it is a medical procedure where the pharmacist is also included and it cannot be a medical procedure only between doctor and patient. Could you go a little further? . . .

Mme Lamarre (Diane) : Tout à fait. écoutez, la loi no. 90 a donné une responsabilité, dans une des activités réservées des pharmaciens . . . "la surveillance de la thérapie médicamenteuse" et, quand c'est arrivé dans le projet de loi, dans la loi no. 90, on a tous applaudi ça parce qu'on pense que c'est vraiment une responsabilité du pharmacien et, on se rend compte, à l'usage, que ça comporte énormément de responsabilités. Alors, cette responsabilité de surveiller la thérapie, ça implique que les pharmaciens doivent évaluer si la dose est appropriée, si elle est trop élevée ou si elle est trop basse. Et on a des poursuites actuellement contre des pharmaciens qui ont laissé passer des doses qui étaient trop élevées pour des patients ou qui étaient même sous-thérapeutiques dans certains cas. On a même des poursuites pour des défauts simplement d'avoir fait une analyse adéquate du dossier-patient et de ne pas avoir prévu un médicament qui aurait dû être donné.

103

Ms. Lamarre (Diane): Absolutely. Listen, Act No. 90, in one of the reserved activities of pharmacists . . . included a responsibility which is called "the monitoring of drug therapy" and, when it was included in law No. 90, we all applauded it because we think that it really is the responsibility of the pharmacist, and we realize, in this usage, it includes a lot of responsibilities. So, the responsibility to monitor the therapy implies that pharmacists should assess whether the dose is appropriate, if it is too high or if it is too low. And we are currently prosecuting pharmacists who missed doses that were too high for patients or were even sub-therapeutic in some cases. We even prosecute for simply failing to make a proper analysis of patient records and failing to provide a drug that should have been given.

Alors, c'est une nouvelle réalité . . . de confier cette responsabilité-là aux pharmaciens. . . Alors, ça fait partie de la responsabilité du pharmacien. Et, dans certains cas, ça sauve des situations où les patients ne souhaitent pas mourir d'une surdose, là. . . Le pharmacien est le dernier filet de sécurité, je vous dirais . . .Alors, je pense qu'il faut que le pharmacien réalise bien ces activités-là. Il a la formation pour le faire, et ça fait partie de ses responsabilités...

104

So this is a new reality . . . to entrust that responsibility to pharmacists. . . So it's part of the responsibility of the pharmacist. And, in some cases, it prevents situations where patients do not want to die of an overdose. . .   The pharmacist is the last safety net, I would say . . .So I think we need the pharmacist to perform these activities. He has the training to do it, and it's part of his responsibilities ...

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19 h 30 (version non révisée)

Unrevised version

(Reprise à 19 h 33)

Le Président (M. Bergman) : à l'ordre, s'il vous plaît! La commission reprendre ses travaux. Je demande à toutes les personnes dans la salle de bien vouloir éteindre la sonnerie de leurs téléphones cellulaires.

001

The Chairman (Mr. Bergman) to order, please! The Committee to resume its work. I ask everyone in the room to please turn off their cell phones ring.

Nous allons poursuivre sans plus tarder les consultations particulières et les auditions publiques sur le projet de loi no. 52, Loi concernant les soins de fin de vie.

002

We will continue without further delay special consultations and public hearings on Bill 52, An Act respecting the end-of-life.

Je souhaite la bienvenue à l'Ordre des pharmaciens du Québec. Alors, on reçoit ce soir l'ordre représenté par Mme Diane Lamarre, présidente, et Mme Manon Lambert, directrice générale et secrétaire. Vous avez 15 minutes pour faire votre présentation et nous donner vos noms, votre titre et votre présentation suivies d'un échange avec les membres de la commission. Alors, bienvenue.

003

Welcome to the College of Pharmacists of Quebec. So tonight we get the order shown by Diane Lamarre, President and Manon Lambert, general manager and secretary. You have 15 minutes to make your presentation and give us your name, your title and followed by a discussion with the members of the committee presentation. So welcome.

Mme Lamarre (Diane): Merci. M. le Président, Mme la ministre, distingués parlementaires, l'Ordre des pharmaciens du Québec vous remercie de l'occasion qui lui est offerte de partager ses commentaires sur le projet de loi no. 52, Loi concernant les soins de fin de vie.

004

Ms. Lamarre (Diane): Thank you. Mr. President, Madam Minister, distinguished parliamentarians, the College of Pharmacists of Quebec thank you for the opportunity offered to him to share his comments on Bill 52, An Act respecting the end-of-life .

L'Ordre des pharmaciens du Québec estime que la mise en oeuvre de ce projet de loi, qui confère aux personnes un droit d'accès à des soins de fin de vie, est souhaitable. Toutefois, nous désirons attirer l'attention des parlementaires sur trois points. Le premier, le délicat équilibre devant être respecté entre les droits individuels et collectifs, c'est-à-dire le respect de la volonté du malade apte à prendre des décisions pour lui-même par rapport à la protection des malades... des personnes vulnérables face à des pressions externes de toute nature. Deuxième élément, l'importance de la responsabilité professionnelle des pharmaciens qui seront impliqués dans les soins de fins de vie ainsi que les dimensions éthique et déontologique de leurs pratiques telles que l'accès au consentement écrit et l'objection de conscience. Troisièmement, nous exprimons le souhait que la commission sur les soins de fin de vie relève de l'Assemblée nationale.

005

The College of Pharmacists of Quebec believes that the implementation of this bill, which gives individuals a right of access to end-of-life is desirable. However, we wish to draw the attention of parliamentarians on three points. The first, a delicate balance must be maintained between the individual and collective rights, that is to say, the respect for the will of the patient able to make decisions for himself in relation to the protection of patients ... of people vulnerable to external pressures of any kind. Second element, the importance of the professional responsibility of pharmacists who will be involved in end of life care as well as the ethical and moral dimensions of their practices, such as access to written consent and conscientious objection. Third, we express the hope that the Committee on the end-of-life reports to the National Assembly.

Le médicament est au coeur des soins palliatifs et de l'aide médicale à mourir. à ce sujet, nous souhaitons souligner deux aspects.

006

The drug is in the heart of palliative care and medical assistance to die. In this regard, we wish to emphasize two aspects.

La thérapie médicamenteuse de fin de vie, qui a longtemps consisté principalement à soulager la douleur, se complexifie pour mieux répondre aux besoins des patients. Nous avons déposé le guide des soins palliatifs rédigé par les pharmaciens d'établissement de santé du Québec, qui présenteront après nous, et qui illustre les diverses conditions susceptibles d'affecter la fin de vie et, comme vous pouvez le constater, les nombreux médicaments qui peuvent aider les malades. Quand un patient est trop somnolent, quand il a des nausées, il existe des options. Au-delà de la morphine, de nombreux coanalgésiques viennent contrer des douleurs réfractaires. Les pharmaciens ont une connaissance précise des caractéristiques de chaque molécule. En ce sens, la gestion des interactions, un ajustement précis des doses, le choix de la bonne voie d'administration font souvent une grande différence pour les patients, tout comme l'ajustement individualisé de la thérapie médicamenteuse par des équipes expérimentées et le soutien psychologique et social pour le malade et pour ses proches. Deuxièmement, toujours en lien avec l'usage du médicament, le pharmacien engage constamment sa responsabilité professionnelle, parce qu'il est celui qui prépare et remet les médicaments qui sont utilisés en soins palliatifs, et ce sera également celui qui préparera et remettra les médicaments qui seront administrés par le médecin dans le cadre de l'aide médicale à mourir.

007

Drug therapy for end of life, which has long consisted mainly relieve pain, to better meet the complex needs of patients. We filed the guide palliative care written by pharmacists to health facility in Quebec, after which we present, and illustrates the various conditions that may affect the end of life, and as you can see, many drugs that can help patients. When a patient is too drowsy when he nausea, there are options. Beyond morphine, co-analgesics are many counter refractory pain. Pharmacists have a precise knowledge of the characteristics of each molecule. In this sense, the management of interactions, a precise adjustment of doses, choosing the right route often make a big difference for patients, as well as the individual adjustment of drug therapy by experienced teams and support psychological and social for the patient and his relatives. Second, always in connection with use of the drug, the pharmacist constantly engages his professional responsibility, because he is the one who prepares and delivers the drugs used in palliative care, and who will also prepare and deliver drugs to be administered by the physician in the medical assisted dying.

Une question de respect. La mort fait partie de la vie, et ce que tous souhaitent, c'est que la mort se fasse dans le respect profond de la personne qui la vit. Le projet de loi no. 52, en faisant primer la volonté de la personne malade, n'en comporte pas moins des enjeux de protection du public et des enjeux sociétaux à plus large spectre, considérant que la vie humaine comporte des dimensions à la fois physiques, psychiques et spirituels. Ce projet de loi renvoie à la conception même de la société et à la place de l'humain au sein de celle-ci. Pour l'Ordre des pharmaciens, il est primordial de mettre en place un mécanisme qui permettra de maintenir l'équilibre, un équilibre délicat, nous en convenons, entre les droits individuels et l'intérêt collectif afin de protéger les plus vulnérables. Le consentement libre et éclairé est au coeur de cet équilibre. Voici donc cinq éléments qui nous semblent devoir être considérés en lien avec le consentement libre et éclairé.

008

A matter of respect. Death is part of life, and what they all want is that death takes place in a deep respect for the person who lives it. Bill No. 52, by prioritizing the will of the patient, not least includes issues of public protection and societal issues broader spectrum, whereas human life has dimensions at once physical, mental and spiritual. The bill refers to the design of the company and the place of humans within it. For the College of Pharmacists, it is essential to set up a mechanism to maintain balance, a delicate balance, we agree between individual rights and the public interest to protect the most vulnerable. The free and informed consent is central to this balance. Here are five elements that we believe need to be considered in connection with the free and informed consent.

Dans le respect de sa mission de protection du public, l'ordre considère dans certains cas que le projet de loi no. 52 est un peu trop contraignant, et, dans d'autres, qu'il pourrait l'être davantage. Premièrement, voici un exemple où le projet de loi nous semble un peu trop contraignant. L'ordre croit que l'article 25 pourrait être inopérant dans certaines circonstances. Voici pourquoi. Le projet de loi no. 52 prévoit que le consentement écrit à la sédation palliative devrait toujours être obtenu. Toutefois, la sédation palliative revêt parfois un caractère urgent et imprévisible, et, sur le plan pratique, l'impossibilité d'obtenir le consentement écrit risque fort de se traduire par une incapacité dans certaines occasions à soulager adéquatement la personne, faute de consentement écrit préalable au dossier.

009

In keeping with its mission to protect the public, the order considered in some cases that Bill No. 52 is too restrictive and, in others, it could be more. First, here is an example where the bill seems a little too restrictive. The order believes that Article 25 could be ineffective in certain circumstances. Here is why. Bill No. 52 provides that the palliative sedation written consent should be obtained. However, palliative sedation is urgent and sometimes unpredictable, and, in practice, the inability to obtain the written consent is likely to result in failure in some instances to adequately relieve the person, without written consent prior to issue.

Deuxième de nos cinq éléments, en ce qui concerne cette fois le consentement à l'aide médicale à mourir, donc pas les soins palliatifs, mais bien le consentement à l'aide médicale à mourir, l'Ordre des pharmaciens du Québec, à l'instar de l'Office des personnes handicapées, part du principe qu'il est beaucoup plus difficile de s'assurer de l'existence et de la validité d'un consentement anticipé à ce que la mort nous soit donnée éventuellement. Nous appelons cet élément, cette option l'"euthanasie volontaire". Même si nous savons que les mots "euthanasie" et "suicide" ont été retirés du projet de loi, il reste qu'il est plus difficile de s'assurer de l'existence et de la validité d'un consentement anticipé à ce que la mort nous soit donnée éventuellement par rapport au cas du suicide assisté, où le malade est clairement l'acteur et l'agent causal de sa propre mort. Donc, il n'y a pas de commune mesure entre le degré d'autonomie ou d'autodétermination que requiert un suicide et celui que requiert une euthanasie volontaire qui peut avoir été déterminée de façon préliminaire antérieurement. D'où l'importance que la société, par le biais de ses institutions démocratiques, veille à ce que les balises mises en place pour recueillir le consentement libre et éclairé soient efficaces, réellement mises en vigueur et respectées par tous.

010

Second of our five elements, regarding this time the consent to medical assistance to die, so no palliative care, but the consent to medical aid in dying, the College of Pharmacists of Quebec, the like the Office of disability, assumes that it is much more difficult to verify the existence and validity of an early death that we may be given consent. We call this element, this option of "voluntary euthanasia". Even though we know that the word "euthanasia" and "suicide" were removed from the bill, it remains that it is more difficult to ensure the existence and validity of an advance consent to death we may be given in relation to the case of assisted suicide, where the patient is clearly the actor and the causative agent of his own death. So there is no common measure between the degree of autonomy or self-determination as a suicide and voluntary euthanasia whatever that may have been previously determined preliminarily requires requires. Hence the importance that society, through its democratic institutions, to ensure that the tags in place to collect the free and informed consent to be effective, actually enforced and respected by all.

Le troisième élément. Voici un exemple où l'Ordre des pharmaciens considère que le projet de loi no. 52 pourrait être plus contraignant. L'obligation morale de notre société de protéger les plus démunis conduit l'Ordre des pharmaciens à suggérer, dans le contexte strictement de l'aide médicale à mourir... donc suggère que le médecin traitant obtienne un second avis d'une équipe interdisciplinaire composée minimalement d'un second médecin expert, d'une infirmière ou d'un travailleur social qui est en relation avec le patient, d'un psychologue et d'un pharmacien reconnus pour leur expertise en soins de fin de vie.

011

The third element. Here is an example where the College of Pharmacists considers that Bill No. 52 would be more restrictive. The moral obligation of society to protect the poorest led the College of Pharmacists to suggest, in the context of strictly medical assistance to die ... therefore suggests that the physician obtain a second opinion from a multidisciplinary team consisting minimally of a second expert physician, nurse or social worker who is related to the patient, a psychologist and a pharmacist recognized for their expertise in end of life care.

Quatrièmement, l'ordre souhaite que soit incluse, dans le projet de loi, l'obligation de la transmission du consentement au pharmacien, car ce dernier engage sa responsabilité professionnelle chaque fois qu'il remet des médicaments. Les temps changent, la jurisprudence fait maintenant état de pharmaciens ayant été sanctionnés pour avoir remis des médicaments ayant causé des préjudices même lorsque la teneur intégrale de l'ordonnance du médecin avait été scrupuleusement respectée. Considérant que ce sera le pharmacien qui préparera et remettra les médicaments administrés pour l'aide médicale à mourir, l'ordre recommande qu'avant de servir les médicaments, le pharmacien obtienne une copie du consentement et une ordonnance signée par les deux médecins impliqués au dossier.

012

Fourth, the order would like to be included in the bill, the requirement of transmission of consent to the pharmacist because it engages professional responsibility every time he puts drugs. Times change, the law now reports of pharmacists who were punished for having given drugs causing harm even when the full content of the doctor's prescription had been scrupulously respected. Considering that the pharmacist will prepare and deliver the drugs administered for medical help to die before the recommended order of use drugs, pharmacists obtain a copy of a consent order signed by the two doctors involved in folder.

Cinquièmement, finalement, une modification à la Loi sur la pharmacie s'imposera. En effet, la finalité de l'article 17 qui définit l'exercice de la pharmacie précise que le pharmacien agit dans le but de maintenir ou de rétablir la santé. à ce sujet, j'aimerai attirer votre attention sur une coquille qui s'est insérée dans notre mémoire, à la page 15, la recommandation pour la modification à l'article 17. Alors, la sixième ligne du carré qui prévoit la recommandation, donc : "L'exercice de la pharmacie consiste à évaluer, assurer l'usage approprié des médicaments et notamment de détecter et de prévenir les problèmes pharmacothépeutiques, à préparer, conserver et remettre des médicaments dans le but de maintenir ou de rétablir la santé." C'est ce que nous avons actuellement, et il faudrait ajouter "ou dans le cadre des soins visés par le troisième paragraphe de l'article 3 de la Loi concernant les soins de fin de vie". Donc, il manque, à ajouter.

013

Fifth, finally, an amendment to the Pharmacy Act will prevail. Indeed, the purpose of Article 17, which defines the practice of pharmacy is the pharmacist said that in order to maintain or restore health. in this regard, I would like to draw your attention to a shell that is inserted into our memory on page 15, the recommendation for amendment to Article 17. So the sixth line of the square which provides advocacy, therefore: "The practice of pharmacy is to assess the appropriate use of medicines and in particular to detect and prevent problems pharmacothépeutiques, prepare, preserve and deliver medications in order to maintain or restore health. "this is what we have now, and it would add" or under the care covered by the third paragraph of Article 3 of the Act on care end of life. "So it is missing, add.

Le droit à l'objection de conscience du pharmacien. L'Ordre des pharmaciens, à l'instar du Collège des médecins du Québec, considère qu'il ne peut contraindre, sur le plan déontologique, l'un de ses membres à préparer et à remettre des médicaments dans un contexte d'aide médicale à mourir sans restreindre indument sa liberté de conscience. Donc, l'ordre recommande que l'article 44 du projet de loi no. 52 soit modifié en éliminant les mots "conformément à son code de déontologie", et, à ce moment-là, ça serait conforme pour le pharmacien.

014

The right to conscientious objection pharmacist. The College of Pharmacists, as the College of Physicians of Quebec considers that it can not compel, on an ethical level, one of its members to prepare and deliver medications in the context of medical die without unduly restricting his freedom of conscience. So order recommends that section 44 of Bill No. 52 be amended by removing the words "in accordance with its code of ethics," and this time, it would be consistent for the pharmacist.

L'indépendance de la Commission sur les soins de fin de vie. Afin d'assurer leur indépendance, l'Ordre des pharmaciens suggère que l'Assemblée nationale nomme les membres de la Commission sur les soins de fin de vie et que le rapport de cette dernière soit également soumis à l'Assemblée nationale. L'ordre propose également que les rapports soient remis annuellement au moins pendant les premières années, plutôt que cinq ans comme c'est prévu.

015

The independence of the Commission on End of Life Care. To ensure independence, the College of Pharmacists suggested that the National Assembly appoints the members of the Commission on end of life care and the report of the latter is also submitted to the National Assembly. The order also provides that reports are presented annually at least in the early years rather than five years as is expected.

Finalement, l'Ordre des pharmaciens du Québec recommande qu'un pharmacien soit présent de façon statutaire au sein de la Commission sur les soins de fin de vie considérant l'importance de l'utilisation optimale de la thérapie médicamenteuse dans les soins, son évolution constante - effectivement on peut avoir des traitements qui sont moins connus et qui sont tout à fait envisageables dans une brève échéance - et incluant également le recours régulier à de nouvelles molécules, et l'expertise des pharmaciens.

016

Finally, the College of Pharmacists of Quebec recommends that a pharmacist be present so registered in the Commission on the end-of-life view of the importance of the optimal use of drug therapy in nursing, its evolution constant - actually you can have treatments that are less well known and are quite possible in a short time - and also including the regular use of new molecules, and the expertise of pharmacists.

Organisation des soins de fin de vie. Nous faisons également quelque... plusieurs autres recommandations, nous en avons extrait trois. L'ordre recommande que le projet de loi no. 52 étende le devoir de l'établissement de mettre en place des mesures favorisant l'interdisciplinarité à tout le réseau local de services en incluant le pharmacien de pratique privée qui collabore étroitement aux soins à domicile. L'ordre suggère aussi que le projet de loi no. 52 prévoie de façon plus explicite que le rapport annuel du directeur général sur l'application de la politique portant sur les soins de vie comprenne également des données qualitatives afin de documenter d'éventuels écarts entre l'énoncé de la politique et la situation réelle observée. L'ordre souhaite de plus que l'INESSS ait le mandat de soutenir les conseils de médecins, dentistes et pharmaciens et les ordres professionnels dans l'élaboration et la mise à jour régulière des standards cliniques des soins de fin de vie.

017

Organization of care at the end of life. We also do some ... several other recommendations, we extracted three. The order recommends that Bill No. 52 extends the duty of the institution to implement measures to promote interdisciplinarity all LAN services including pharmacist in private practice who works closely with home care . The order also suggests that Bill No. 52 provides more explicitly that the annual report of the Director General on the implementation of the policy on the life care also include qualitative data to document any deviations between the policy statement and the actual situation observed. The order wants more than INESSS has a mandate to support the advice of doctors, dentists and pharmacists and professional bodies in the development and regular updating of clinical standards of care at end of life.

En conclusion, l'ordre salue la volonté du gouvernement d'offrir aux personnes en fin de vie un accès légitime et légal à l'aide médicale à mourir. Il remercie la commission de lui avoir permis d'apporter l'éclairage particulier du pharmacien, tant en établissement de santé qu'en pratique privée, comme témoin actif de la fin de vie. Le pharmacien a un lien professionnel privilégié avec le patient et ses proches. Il connaît à la fois toutes les possibilités, mais aussi toutes les limites des médicaments, ce qui est un facteur déterminant dans l'expression de la volonté réelle de chaque personne à demander l'aide médicale à mourir. Merci de votre attention.

018

In conclusion, the order welcomes the government's commitment to provide end-of-life a legitimate and legal access to medical assistance to die. He thanked the committee for allowing us to bring the particular light of the pharmacist, as in health care institutions in private practice as an active witness to the end of life. The pharmacist has a special professional relationship with the patient and family. He knows both the possibilities, but also all the limits of medicine, which is a determining factor in the expression of the genuine desire of every person to seek medical help to die. Thank you for your attention.

Le Président (M. Bergman) : Merci, Mme Lamarre pour votre présentation. Maintenant, le premier bloc du gouvernement. Mme la ministre.

019

Mme Hivon : Merci, M. le Président. Alors, bonsoir Mme Lamarre et Mme Lambert. Merci d'avoir accepté notre invitation. Donc, nous avions hâte de vous entendre parce que les pharmaciens en fait, dans la première vague, je dirais, de travaux de la commission spéciale, on était dans des questions de principe et, là, on est plus dans le détail, donc on n'avait pas eu votre éclairage. Mais je pense que, là, il est vraiment essentiel pour la suite des choses. Donc, merci beaucoup de la qualité de votre présentation.

020

Ms. Hivon: Thank you, Mr. President. So goodnight Ms. Lamarre and Mrs. Lambert. Thank you for accepting our invitation. So we look forward to hearing from you because pharmacists in fact, in the first wave, I would say, of the work of the special committee, we were in matters of principle, and here we are in more detail, so we did not have your lighting. But I think there, it really is essential for the future of things. So thank you very much on the quality of your presentation.

D'entrée de jeu, j'aimerais ça, vous entendre un petit peu sur le rôle des pharmaciens dans le domaine des soins palliatifs, autant en établissement que, je dirais, les pharmaciens plus dans la communauté, parce que je pense que votre rôle est un peu méconnu. Donc, à quel point vous êtes impliqués dans les équipes de soins palliatifs, à quel point ce rôle-là chez les pharmaciens a pu se développer, là, au cours des dernières années?

021

At the outset, I would like it, you hear a little about the role of pharmacists in palliative care, both in the establishment and, I would say, more pharmacists in the community, because I think that your role is a little misunderstood. So how you are involved in palliative care teams, how that role for pharmacists could develop there, in recent years?

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

022

Mme Lamarre (Diane) : Mme la ministre - excusez-moi - je vous remercie, Mme la ministre, de cette opportunité que vous nous offrez de présenter les contributions des pharmaciens. Depuis que les soins palliatifs sont reconnus, depuis donc 20, 25 ans, les pharmaciens d'établissements de santé ont immédiatement été impliqués dans les équipes interdisciplinaires parce qu'il est apparu très rapidement que la thérapie médicamenteuse jouait un rôle déterminant dans les contrôle de la douleur mais également dans différents autres paramètres : le contrôle des convulsions, le contrôle des nausées, le contrôle des détresses respiratoires. Et il y a eu une évolution fulgurante de la thérapie médicamenteuse, et on s'est penchés vraiment sur l'utilisation de molécules nouvelles ou de molécules qu'on utilisait pour d'autres indications et qui se sont avérées vraiment des valeurs ajoutées : je pense à l'halopéridol, par exemple, pour le soulagement des nausées. Donc, dans les... qui est normalement un médicament utilisé comme antipsychotique et qui est très efficace dans les nausées en soins palliatifs. Donc, il est certain que, dans les équipes en établissement de santé, toutes les équipes d'oncologie aspirent à avoir des pharmaciens et, lorsque ces pharmaciens participent, ils correspondent, ils contribuent vraiment d'une façon très importante. Mes collègues de l'Association des pharmaciens d'établissements de santé qui nous suivent pourront référer, mais juste le livre que vous avez actuellement entre les mains a même été traduit en anglais et distribué aux états-Unis. C'est une référence vraiment pour tous les professionnels de la santé, et les médecins s'y réfèrent vraiment comme une référence importante.

023

Ms. Lamarre (Diane): Madam Minister - excuse me - I thank you, Madam Minister, that you give us opportunity to present the contributions of pharmacists. Since palliative care is recognized, since then 20, 25 years, pharmacists and health facilities were immediately involved in interdisciplinary teams because it appeared very quickly that the drug therapy plays a key role in the control pain but also in various other parameters: seizure control, control of nausea, control of respiratory distress. And there has been a rapid development of drug therapy, and we really looked at the use of new molecules or molecules that were used for other indications and that have really proven added value: I think haloperidol, for example, for the relief of nausea. So in ... which is normally used as an antipsychotic medication and is very effective in nausea in palliative care. So it is certain that the teams in healthcare, all oncology teams aspire to pharmacists and pharmacists when they participate, they match, they really contribute in a very important way. My colleagues in the Association of Pharmacists who follow us health facilities can refer, but just the book you now hold in your hands has even been translated into English and distributed in the United States. This is really a reference for all healthcare professionals, and doctors really refer to it as an important reference.

Du côté des pharmaciens de pratique privée, la plupart des maisons de soins palliatifs font... finalement ont développé des liens de collaboration avec des pharmaciens de pratique privée. Plusieurs pharmaciens de pratique privée maintenant ont des hottes, des chambres propres et des hottes pour préparer des médicaments qui doivent être administrés en perfusion sous-cutanée, par exemple, pour obtenir un meilleur contrôle de la douleur. Donc, il y a beaucoup de mises en seringue.

024

As for pharmacists in private practice, most hospices are ... finally developed collaborative relationships with pharmacists in private practice. Many pharmacists in private practice now have hoods, clean rooms and hoods to prepare drugs to be administered by subcutaneous infusion, for example, for better pain control. So there is a lot of housing syringe.

Le soutien à domicile aussi, là aussi, pour que les familles puissent accompagner correctement les patients qui, à un certain moment donné, sont incapables de continuer à prendre la voie orale. On sait que beaucoup de patients maintenant demandent à mourir à domicile. Alors, les pharmaciens font en sorte qu'il y ait des transferts de doses, de formes pharmaceutiques. Quand le patient ne peut plus avaler les comprimés, on doit penser à faire des équivalences en timbres transdermiques ou en doses sous-cutanées. Alors, il y a beaucoup, beaucoup de thérapies médicamenteuses qui sont évaluées et vraiment adaptées pour les patients. Et les pharmaciens communautaires ont tous maintenant, dans leur pratique, des patients en soins palliatifs qui désirent mourir à domicile.

025

Home support also, too, so that families can properly assist patients who, at some point, are unable to continue taking oral. We know that many patients are now asking to die at home. So pharmacists are such that there are transfers doses of pharmaceutical forms. When the patient is unable to swallow tablets, you have to think to make equivalences patches or subcutaneous doses. So there are many, many drug therapies that are evaluated and really suitable for patients. And community pharmacists are now all in their practice of palliative care patients who wish to die at home.

Le Président (M. Bergman) : Mme la ministre.

026

Mme Hivon : Merci. C'est très éclairant. Et là j'aimerais que vous nous éclairiez sur le sujet de la sédation palliative terminale. Donc, je dois vous dire que, pendant les travaux de la commission sur la question de mourir dans la dignité, ça a été un peu une révélation pour les membres de la commission que cette réalité de la sédation palliative terminale qui est vraiment une pratique, là, qui est différente de ce que beaucoup peuvent penser que c'est, au premier abord, là, la sédation, en pensant que c'est des doses de morphine et qu'on augmente les doses. Donc, on a compris au fur et à mesure que c'était vraiment donc une sédation profonde, qu'on induisait un état d'inconscience chez la personne qui a des symptômes réfractaires, un peu comme un grand brûlé qui aurait besoin d'être placé dans un état d'inconscience pour qu'on puisse le soigner, tellement il est souffrant.

027

Ms. Hivon: Thank you. It's very enlightening. And then I would like you to enlighten us about the terminal palliative sedation. So I must tell you that during the work of the commission on the issue of dying with dignity, it was a bit of a revelation to the members of the Committee that the reality of terminal palliative sedation is really a practical, there, which is different from what many may think it is, at first, then sedation, thinking that this is doses of morphine and that increases the doses. So, we included as and when it was really so deep sedation, which induces a state of unconsciousness in the person who has refractory symptoms, like a burn that would need to be placed in a state of unconsciousness so that we can treat it, so it is suffering.

Et là on nous a bien expliqué qu'il y avait deux types de sédation palliative : la sédation palliative intermittente et la sédation palliative terminale ou continue. L'intermittente étant qu'on peut vous placer dans le sommeil pendant peut-être 24 heures, on revoit après où vous en êtes. Si ça va mieux, on peut vous garder en état de conscience et d'éveil, si vous continuez de souffrir beaucoup, on vous remet dans l'état d'inconscience, alors que la sédation terminale, c'est vraiment un consentement, une décision de dire : J'ai des souffrances réfractaires, c'est impossible de les contrôler. Et, dans ce cas-là, on endort la personne en fait jusqu'à ce qu'elle décède, si j'ai bien compris? D'accord.

028

And there was clearly explained that there were two types of palliative sedation: palliative sedation intermittent and continuous palliative or terminal sedation. Intermittent being that you can place to sleep for maybe 24 hours, after reviewing where you are. If it gets better, it can keep you in a state of consciousness and awakening, if you continue to suffer much, it puts you in a state of unconsciousness, while terminal sedation is really consent, decision to say: I have refractory suffering, it is impossible to control. And in this case, the person is actually asleep until she died, if I understand correctly? Okay.

J'aimerais savoir la fréquence de l'utilisation. Je pense que vous êtes les meilleures personnes pour nous dire la fréquence de l'utilisation, je dirais, autant en établissement, qu'en maison de soins palliatifs, qu'à domicile aussi, de ces techniques-là de sédation, en fait, profonde, donc continue ou intermittente. Est-ce que c'est quelque chose qui est quand même fréquent? Parce que certains nous évoquaient un pourcentage, peut-être, de cas où on n'arrive pas à gérer la douleur. Est-ce que dans votre pratique c'est quelque chose d'assez fréquent?

029

I would like to know the frequency of use. I think you are the best people to tell us the frequency of use, I would say, as in institutions, in hospice, as well as home, these techniques then sedation, in fact, deep, so continuously or intermittently. Is it something that is still common? Because some of us evoked a percentage, maybe instances where we can not manage the pain. Does your practice is something quite common thing?

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

030

Mme Lamarre (Diane) : Merci. Je peux difficilement généraliser, là, pour l'ensemble des soins qui sont prodigués dans les établissements de santé. Je sais que dans les maisons de soins palliatifs - parce que, dans ma pratique personnelle, j'ai la possibilité de travailler en interdisciplinarité dans deux maisons de soins palliatifs - c'est une pratique qui s'avère utile, mais qui... Ce que je voudrais vous dire, c'est qu'étonnamment, le constat qu'on fait, c'est que, quand les patients arrivent en soins palliatifs dans une maison de soins palliatifs, souvent, c'est parce que leur situation est très critique, et, par une bonne gestion de la thérapie médicamenteuse, on ne permettra pas la survie de ces gens-là, mais on récupère une qualité de vie à laquelle les gens ne croyaient plus pouvoir avoir accès en termes de contrôle de la douleur, d'appétit, parce qu'on contrôle les nausées. Alors, notre constat, c'est qu'il y a une thérapie médicamenteuse qui n'est pas toujours optimale en ambulatoire actuellement et qui peut amener des gens dans une situation de détresse à rechercher l'aide médicale à mourir parce qu'ils n'ont pas obtenu la thérapie médicamenteuse adéquate.  Et ça, ça a un impact et sur la personne qui va mourir, mais également sur ses proches, sur ses proches aidants qui se sentent complètement démunis et qui traversent ces journées-là comme des aidants désemparés plutôt que comme des fils, des filles ou des conjoints qui accompagneraient, dans une certaine... dans un certain état de contrôle les symptômes que le patient ressent.

031

Ms. Lamarre (Diane): Thank you. I can hardly generalize there, for all the care that is provided in health facilities. I know that in hospices - because in my practice, I have the opportunity to work in interdisciplinary in two hospices - this is a practice that is useful, but ... What I want to tell you, it is surprisingly, the conclusion we made ​​is that when patients come in palliative care in a home palliative care often is because their situation is very critical and, by good management of drug therapy, we will not allow the survival of these people, but a quality of life that people are believed to have more access in terms of pain control is recovered from appetite, because they control the nausea. So our conclusion is that there is a drug therapy that is not always optimal outpatient now and can bring people in distress to seek medical help to die because they n have not received adequate drug therapy. And that has an impact on the dying person, but also his family, on his caregivers who feel completely helpless and through those days as caregivers rather than as helpless son, daughters or spouses who accompany, some ... in a state of control the symptoms that the patient experiences.

Ce n'est pas possible pour tous les cas. Il y a des cas où, vraiment, les douleurs sont incontrôlables, mais je dois vraiment témoigner du fait qu'il y a beaucoup de patients actuellement qui n'obtiennent pas le contrôle optimal de leurs symptômes. Et c'est dans ce sens-là que l'ordre désire exprimer aussi une préoccupation par rapport à l'importance d'avoir des formations, d'avoir l'INESSS qui établisse des guides de pratiques, d'avoir des équipes expertes pour vraiment que quelqu'un ne soit pas exposé à prendre cette décision-là en n'ayant pas eu accès à toutes les thérapies appropriées.

032

This is not possible in all cases. There are cases where, really, the pain is uncontrollable, but I really attest to the fact that there are many patients who currently do not get the optimal control of their symptoms. And it is in this sense that the order also wish to express a concern about the importance of training, have INESSS that establishes practice guidelines, have expert teams to really think someone is not exposed to take that decision by not having had access to all appropriate therapies.

Pour la thérapie palliative... la thérapie sédative terminale, en général, elle peut être discutée avec le patient ou la famille, mais pas toujours, et c'est une de nos préoccupations. Il arrive certaines situations où des patients, à cause d'une détresse respiratoire, à cause d'un processus hémorragique, se retrouvent en besoin d'avoir cette sédation palliative sans qu'ils aient eu la possibilité d'anticiper que la situation évoluerait aussi rapidement que ça. Alors, je pense que c'est dans ce sens-là que pour la sédation palliative on peut aussi la considérer plus comme un soin en soi que comme une aide médicale à mourir.

033

For palliative therapy ... terminal sedation therapy, in general, it can be discussed with the patient or family, but not always, and this is one of our concerns. Sometimes certain situations where patients because of respiratory distress due to a bleeding process, find themselves in need of palliative sedation have this without having had the opportunity to anticipate that the situation would evolve as quickly than that. So I think it is in this sense that for palliative sedation can also be seen more as a treatment in itself as a medical aid to die.

Le Président (M. Bergman) : Mme la ministre.

034

Mme Hivon : ça m'amène deux questions. Quand vous dites que ce n'est pas toujours optimal, les... On a entendu beaucoup de regroupements de médecins aujourd'hui, beaucoup nous ont dit que la formation des médecins devait être améliorée en matière de soins palliatifs. Est-ce que vous diriez que c'est la même chose pour les pharmaciens et qu'en fait il y a un manque, peut-être, de connaissances pour les pharmaciens plus, je dirais, de communautés qui ne font pas des soins palliatifs à tous les jours? Et est-ce que c'est quelque chose sur quoi vous vous penchez avec les facultés, à savoir comment on pourrait bonifier la formation des pharmaciens?

035

Ms. Hivon: it takes me two questions. When you say it is not always optimal, and ... We heard a lot of groups of physicians today, many have said that the training of doctors should be improved in palliative care. Did you say that this is the same for pharmacists and in fact there is a lack, perhaps, knowledge for pharmacists, I would say, communities that are not palliative care every day? And is that this is something on which you lean impaired at how we could improve the training of pharmacists?

Mme Lamarre (Diane) : En fait, il y a eu des cours qui ont été ajoutés dans la formation de base des étudiants en pharmacie, également dans les programmes de développement professionnel. Et l'ordre en a fait une priorité il y a cinq ans, a monté une formation d'une journée - je pense, c'était huit heures, la formation - spécifiquement sur le soulagement de la douleur, mais pas seulement la douleur, des différents symptômes qui accompagnent les soins de fin de vie. Donc, il y a définitivement un besoin.

036

Ms. Lamarre (Diane): In fact, there were courses that were added to the basic training of pharmacy students, also in professional development programs. And the command has made ​​it a priority there five years, set up a one-day training - I think it was eight hours of training - specifically on the pain, but not only pain, different symptoms that accompany the end-of-life. So there is definitely a need.

 Maintenant, ce que je vous dis aussi, c'est que ça évolue très rapidement, donc il faut vraiment qu'on garde cette intensité-là. Et je vous dirais que, malgré la formation, il reste que c'est l'exposition fréquente à un nombre important de situations, parce que chaque patient devient unique, devient très individuel. Donc, il y a des choses qu'on peut déterminer, mais, souvent, dans les soins palliatifs, on va aller dans des médicaments qui sont très peu utilisés pour les autres patients. On pense, par exemple pour le soulagement des douleurs dans des plaies métastatiques, à utiliser des vaporisateurs de morphine, qu'on n'utilise pas pour d'autres types de plaies en général. Donc, il y a plusieurs molécules qu'on va réserver pour les soins palliatifs et qui donnent de très bons soulagements. Et, dans ces cas-là, très souvent, en soulageant une douleur très localisée, on peut diminuer la dose de morphine systémique qu'on donne au patient. Donc, du coup, améliorer son éveil, améliorer sa capacité d'interagir avec ses proches. Donc, il y a énormément, effectivement, à faire. On encourage également les pharmaciens à tenir un certain nombre de médicaments qui sont susceptibles d'être requis de façon urgente.

037

Now, what I also tell you is that it changes very quickly, so we really need to keep this intensity there. And I would say that despite training, the fact remains that it is common to a large number of exposure situations, because each patient is unique, is very individual. So there are things that can be determined, but often in palliative care, we'll go to very few drugs that are used for other patients. Consider, for example, for the relief of pain in metastatic wounds, use sprays morphine, are not used for other types of wounds in general. So there are several molecules that will be reserved for palliative care and give very good reliefs. And in these cases, often in a very localized pain relieving, can reduce the dose of systemic morphine to be given to the patient. So as a result, improve awareness, improve its ability to interact with his family. So there is a lot, actually, to do. It also encourages pharmacists to take a number of medications that may be urgently required.

Alors il y a une douzaine de médicaments qui ne sont pas des médicaments qu'on passe pour d'autres patients, qui sont demandés pour d'autres patients. Mais, par exemple, le midazolam injectable est un médicament qui peut être requis en soins de fin de vie, et on a une liste de ces médicaments qu'on encourage les pharmaciens à garder, même s'ils risquent de ne pas nécessairement en avoir besoin. Mais je pense qu'avec le virage qui se fait vers un meilleur accompagnement à domicile et la volonté clairement exprimée de beaucoup de familles maintenant, d'aider les gens à vivre les derniers jours de leur vie à domicile, je crois que les pharmaciens communautaires vont être également très impliqués. Mais, vous avez raison, ce besoin de formation, il est essentiel et il doit être continuellement actualisé.

038

Then there was a dozen drugs that are not drugs that pass for other patients, which are required for other patients. But, for example, the injectable midazolam is a drug that may be required in end-of-life, and has a list of drugs that encourages pharmacists to keep, even though they may not necessarily have desired. But I think that the turn is done to better support at home and the clearly expressed will of many families now help people to live the last days of their lives at home, I believe that community pharmacists will also be heavily involved. But you're right, it needs training, it is essential and must be continuously updated.

Le Président (M. Bergman) : Ceci met fin au premier bloc du gouvernement. Pour l'opposition officielle, le premier bloc, Mme la députée de Gatineau.

039

The Chairman (Mr. Bergman): This ends the first block of the government. The official opposition, the first block, the honorable member for Gatineau.

Mme Vallée : Merci, M. le Président. Alors, bonsoir, Mme Lamarre et Mme Lambert. Bienvenue parmi nous. Merci de nous apporter un éclairage qui est vraiment différent de ce que nous avons entendu à ce jour, à date. Vous avez abordé la liberté consciente de vos membres. Et c'est un élément très important. Honnêtement, lorsqu'on lit le projet de loi, on comprend très bien la liberté de conscience du médecin, mais je vous avoue bien honnêtement que je n'avais pas fait... je n'avais pas poussé la réflexion jusqu'à la liberté de conscience des pharmaciens. Et, effectivement, c'est préoccupant.

040

Ms. Vallée: Thank you, Mr. President. So goodnight, Ms. Lamarre and Mrs. Lambert. Welcome. Thank you for bringing us a light that is really different from what we've heard so far to date. You touched the conscious freedom of your members. And this is a very important element. Honestly, if you read the bill, it understands the freedom of conscience of the doctor, but I can tell you quite honestly that I did not ... I had not pushed the thought to the freedom of conscience of pharmacists. And, indeed, it is a concern.

Est-ce que, si nous devons apporter des amendements au projet de loi afin de respecter cette préoccupation-là de votre ordre professionnel, est-ce qu'on devrait reproduire le libellé de l'article 30 afin d'avoir quelque chose de similaire, avoir un libellé similaire pour les pharmaciens? C'est-à-dire la référence qui est de référer le dossier, essayer de... alors, prévoir le même procédé pour les pharmaciens que pour les médecins? Et est-ce qu'il y aurait des éléments qui seraient différents dans le contexte de la pharmacie?

041

Is that if we need to make amendments to the bill to meet this concern then your professional, is what we should reproduce the wording of Article 30 in order to have something similar , have similar wording for pharmacists? That is to say, the reference is to refer the case, try to ... then provide the same process for pharmacists and physicians? And is there would be things that would be different in the context of the pharmacy?

Le Président (M. Bergman) : Mme Lambert.

042

Mme Lambert (Manon) : Bien, en fait, effectivement, le pharmacien, notamment dans des établissements de santé, bien, il est sous le DSP, il est sous le CMDP. Donc, je vous dirais que le pharmacien d'établissement a vraiment une grande similarité de fonctionnement avec les médecins, dans un établissement de santé. Donc, effectivement, ça pourrait être une solution. Il ne faut pas penser que ça va être une solution magique et que ça va être facile à opérationnaliser, mais, effectivement, je pense que ça pourrait être le chemin choisi. Et ça ne serait pas désorientant, parce que le DSP est déjà souvent le directeur, là, qui s'occupe de la pharmacie.

043

Mrs Lambert (Manon): Well, actually, actually, the pharmacist, including health facilities, although it is under the DSP, it is under the CMDP. So I would say that the hospital pharmacist is really a great similarity operation with doctors in a health facility. So yes, it could be a solution. Do not think it's going to be a magic solution and that it will be easy to operationalize, but yes, I think it could be the chosen path. And would not it be disorienting, because the DSP is already often the manager there, who takes care of the pharmacy.

Le Président (M. Bergman) : Mme la députée de Gatineau.

044

Mme Vallée : J'imagine que ça pourrait également s'appliquer à... on parlait des pharmaciens communautaires, tout à l'heure, et donc, pour le pharmacien communautaire, comment on pourrait adapter aussi le libellé?

045

Ms. Vallée: I guess it could also be applied to ... we talked about community pharmacists, just now and then, for the community pharmacist, how we could adapt the wording?

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

046

Mme Lamarre (Diane) : Il y a déjà un précédent, qui est la contraception orale d'urgence, où il y a eu le même enjeu d'objection de conscience pour certains pharmaciens. Et, à ce moment-là, l'obligation, c'était de référer le... la patiente, dans ce cas-là, à un collègue. Donc, de diriger, de ne pas laisser le patient en difficulté.

047

Ms. Lamarre (Diane): There is already a precedent, which is the emergency oral contraception, where there had the same issue of conscientious objection to some pharmacists. And this time, the requirement was to refer the ... The patient in this case, to a colleague. So directing, do not leave the patient in trouble.

Maintenant, on pense que, dans les soins palliatifs, il pourrait y avoir des situations où la vie du patient... par exemple, un pharmacien qui est en région éloignée et où il serait le seul à avoir le médicament ou à être disponible à ce moment-là et qu'il y aurait une urgence d'accès, alors, il pourrait y avoir, dans certains cas, une certaine obligation par rapport à son code de déontologie de servir le médicament dans un contexte. Mais il nous semble que, si c'est pour la sédation palliative,

048

Now, we think, in palliative care, there may be situations where the patient's life ... For example, a pharmacist who is in remote areas where it is the only one with the drug or be available at that time and there would be an emergency access, then there could be, in some cases, a certain obligation in relation to its code of ethics to serve the drug in a context. But it seems that if it is for palliative sedation,

20 h (version non révisée)

Unrevised version

les pharmaciens sont déjà habitués de servir ces médicaments. C'est dans le cas de l'aide médicale à mourir que, là, ça devient beaucoup plus déterminant. Et, dans l'aide médicale à mourir, il nous semble qu'il n'y a pas la même urgence, c'est-à-dire qu'il y a une possibilité d'anticiper la décision, et, à ce moment-là, si le pharmacien, pour des objections de conscience, ne veut pas servir, il est encore temps de le dire. Mais tout ça à condition que le pharmacien soit informé du consentement du patient et obtienne bien les signatures des deux médecins prévus.

049

pharmacists are already accustomed to use these drugs. It is in the case of medical die, there, it becomes much more significant help. And in medical assistance to die, it seems that there is not the same urgency, that is to say that there is a possibility of anticipating the decision, and at that time then, if the pharmacist for conscientious objection, not to serve, there is still time to tell. But it provided the pharmacist is informed patient consent and obtain the signatures of both good doctors expected.

Mme Lambert (Manon) : Et, quant à savoir est-ce qu'on pourrait utiliser... écoutez, on n'a pas réfléchi à la question, quant à savoir est-ce que c'est le DSP, de la même façon, qui devrait... Chose certaine, le pharmacien de pratique privé fait partie du réseau local de service, et donc on devrait viser... Puis, d'ailleurs, c'est une de nos recommandations, on devrait viser... Le CSSS, l'instance locale, devrait viser à faire en sorte qu'on favorise également l'interdisciplinarité à ce niveau-là. Ce qui fait que, si ça c'est bien réalisé, un DSP, sur son territoire, devrait connaître un petit peu les pharmaciens qui sont effectivement... qui n'émettront pas d'objection de conscience, donc pourraient probablement avoir un rôle à jouer avec le chef du département de pharmacie aussi probablement à ce niveau-là.

050

Mrs Lambert (Manon): And as to this is that we could use ... Listen, we did not think the question is as to what is the DSP, the same way, which should ... Certainly the private practice of pharmacy is a local network service, and therefore we should aim ... And, moreover, it is one of our recommendations, we should aim ... The CSSS, the local authority should aim to ensure that also promotes interdisciplinarity that level. So that, if it is well done, a DSP in its territory, should know a little pharmacists who are actually ... which does not issue of conscientious objection, so could probably have a role to play with the head of the pharmacy department also likely that level.

Mme Vallée : Vous mentionnez...

051

Le Président (M. Bergman) : Mme la députée de Gatineau.

052

Mme Vallée : Ça m'amène à une question, parce que vous parliez des pharmaciens qui pratiquent en région éloignée. Un pharmacien, par exemple, qui, par objection de conscience, n'a pas en stock les médicaments requis, alors - ça se pourrait - le seul pharmacien d'une communauté qui, pour une raison très, très personnelle, dit : Moi, je n'ai pas l'intention d'offrir ce service-là, donc je ne commanderai pas de la médication, on fait quoi? Comment on pourrait pallier... Parce qu'en même... Je comprends très bien que vous voulez respecter cette liberté-là, mais, en même temps, on a un projet de loi qui rend... qui donne un droit, une accessibilité sur l'ensemble du territoire à certains services, dont l'aide médicale à mourir. Alors, comment on peut concilier la liberté de conscience dans ce contexte-là et le droit qui est prévu au projet de loi?

053

Ms. Vallée: It brings me to a question, because you were talking about pharmacists who practice in remote areas. A pharmacist, for example, by conscientious objection does not stock the required then drugs - it could - the only pharmacist in a community that, for some reason very, very personal, says I, I do not intend to offer that service, so I will not order the medication, what do we do? How could overcome ... Because at the same ... I understand that you want to respect this freedom, but at the same time, we have a bill that makes ... which gives a right, access to the entire territory of certain services, including medical assistance to die. So how can we reconcile the freedom of conscience in that context and the right as provided in the bill?

Mme Lambert (Manon) : En fait, quand...

054

Mrs Lambert (Manon): In fact, when ...

Le Président (M. Bergman) : Mme Lambert.

055

Mme Lambert (Manon) : Oui. Quand vous dites : L'ordre veut respecter la liberté de conscience, en fait, la liberté de conscience, c'est un droit qui est prévu à la charte des droits et libertés, hein, ce n'est pas que l'ordre, là, c'est...

056

Mrs Lambert (Manon): Yes. When you say: The order wants to respect the freedom of conscience, in fact, freedom of conscience is a right that is provided for the Charter of Rights and Freedoms, hey, this is not the order, there is ...

Une voix : ...

057

Mme Lambert (Manon) : Oui, tout à fait. Mais donc, effectivement, c'est un droit qu'on doit, dans la mesure du possible, respecter, à moins qu'il n'y ait pas d'autres solutions. Donc, dans un cas où on aurait un pharmacien... et ce serait vraiment la seule solution, bien, effectivement, déontologiquement, il pourrait y avoir une contrainte à ce moment-là qu'il doive emprunter le médicament ou le faire venir. Comme on disait tantôt, l'aide médicale à mourir ne sera pas généralement une situation d'urgence. Au Québec, on peut maintenant avoir accès à des médicaments dans les 24 heures... 24 à 48 heures. Et donc, ça donne le temps de s'organiser comme ça donne le temps aussi peut-être de trouver un autre pharmacien qui va pouvoir faire... qui va pouvoir poser le geste sans, lui, s'objecter sur le plan de la conscience.

058

Mrs Lambert (Manon): Yes, absolutely. But then, indeed, it is a right that must, to the extent possible, respect, unless there are no other solutions. So in a case where a pharmacist would have ... and it would really be the only solution, well, actually, ethically, there could be a constraint on the time it should take the drug or to come. As we said earlier, the physician assisted dying is not usually an emergency. In Quebec, you can now have access to drugs within 24 hours ... 24 to 48 hours. And so, it gives the time to organize as it gives time perhaps to find another pharmacist who will be able to ... who will be able to take the action without him, objecting to the plane of consciousness.

Le Président (M. Bergman) : Mme la députée de Gatineau.

059

Mme Vallée : Je crois que Mme Lamarre avait...

060

Mme Lamarre (Diane) : Est-ce que je peux ajouter simplement, déjà, actuellement...

061

Ms. Lamarre (Diane): Is it that I can just add, now, now ...

Le Président (M. Bergman) : Mais certainement. Mme Lamarre.

062

Mme Lamarre (Diane) : Merci. Déjà, au niveau des CSSS, il y a une excellente initiative qui s'est déployée depuis quelques années. Et le CSSS envoie aux pharmaciens communautaires une demande pour préciser différents services qu'ils offrent : l'anticoagulothérapie, l'ACO, le programme de méthadone, la récupération des seringues... Il y a plusieurs services. Alors, l'aide médicale à mourir pourrait être également un des services qui serait... pour lequel on demanderait aux pharmaciens d'indiquer s'il est disponible pour l'offrir. Et, à ce moment-là, ça permettrait tout de suite de prévenir ces problèmes et d'anticiper une alternative.

063

Ms. Lamarre (Diane): Thank you. Already at the CSSS, there is an excellent initiative which is deployed in recent years. And community pharmacists CSSS sends a request to clarify the various services they offer: anticoagulation, the ACO program methadone, syringe recovery ... There are several services. So, medical assisted dying could also be a service that would be ... for which we require pharmacists to indicate whether it is available for the offer. And at that time, it would immediately prevent these problems and anticipate an alternative.

Le Président (M. Bergman) : Mme la députée de Gatineau.

064

Mme Vallée : D'accord. à l'article 32 du projet de loi, on prévoit la mise en place de protocoles cliniques. Et on a certains groupes qui nous ont dit : Il devrait y avoir un... des protocoles standardisés et non du cas par cas. J'aimerais avoir votre opinion sur cette question-là. Est-ce qu'il devrait... Est-ce qu'on devrait... Est-ce qu'on doit vraiment laisser à chaque établissement le soin de mettre en place un protocole ou est-ce qu'il ne devrait pas y avoir un protocole standardisé pour l'ensemble des établissements au Québec?

065

Ms. Vallée: Okay. Article 32 of the bill, it is expected the development of clinical protocols. And was certain groups who said: There should be a ... standardized protocols and not case by case. I would like your opinion on that question. Does what it should ... Are we expected ... Is it really should be left to each institution with the task of establishing a protocol or is it should not be a standard protocol for all schools in Quebec?

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

066

Mme Lamarre (Diane) : Merci. Alors, je crois qu'il serait important d'avoir des protocoles, mais ces protocoles-là vont devoir prévoir des options, des alternatives. Dans certains cas, il y a des allergies que le patient présente à certaines molécules et qui nous obligent de toute façon à envisager des options, ou il y a des réponses variables de certains patients. Mais je pense qu'on a avantage à standardiser le plus possible et c'est pour ça que notre recommandation visait à ce que l'INESSS soit mise à contribution pour que ces protocoles soient également mis à jour de façon régulière pour améliorer... Je vous dirais même que, dans certains cas, certaines molécules qu'on a utilisées ont été en rupture d'approvisionnement. Alors, je pense qu'il y a un enjeu également de protection et de veille, de vigilance pour s'assurer de la disponibilité de ces produits-là.

067

Ms. Lamarre (Diane): Thank you. So I think it is important to have protocols, but these protocols, there will have to provide options, alternatives. In some cases, there has allergies that the patient has some molecules and force us all to consider options or there are variable responses in some patients. But I think it is advantageous to standardize as much as possible and this is why our recommendation was that INESSS be put to use for these protocols are also updated on a regular basis to improve ... I will would even say that, in some cases, some molecules we used were in short supply. So I think there's also an issue of protection and monitoring, vigilance to ensure the availability of those products.

Le Président (M. Bergman) : Mme la députée de Gatineau.

068

Mme Vallée : Je vais en rafale, mais j'aimerais vous entendre un petit peu sur la question des réserves, que vous avez abordée, dans votre mémoire. Je comprends que c'est quand même délicat, mais vous soulevez des éléments qui sont, à mon avis, d'intérêt public et qui méritent qu'on s'y attarde.

069

Ms. Vallée: I'll burst, but I'd like to hear a little bit on the issue of reservations, you addressed in your memory. I understand that it's still difficult, but you lift items that are, in my opinion, the public interest and which deserve attention.

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

070

Mme Lamarre (Diane) : Effectivement, les changements de thérapies médicamenteuses, en ambulatoire et dans les maisons de soins palliatifs surtout, amènent la nécessité d'avoir certaines trousses de réserve. Notre préoccupation, c'est quand même que ces trousses-là soient bien gardées, qu'elles fassent l'objet d'un protocole et d'un contrôle d'un pharmacien, parce que ça fait partie de nos responsabilités, on est très imputables par rapport à ça, et donc que ce soit vraiment très réservé, dans des situations d'urgence, un peu comme ce qu'on a actuellement, dans les situation d'approvisionnement, durant la nuit, dans un établissement de santé, parce qu'on pense que le pharmacien doit pouvoir faire l'analyse de la thérapie médicamenteuse et même l'arrêt d'un médicament, là, on parle de méthadone souvent maintenant, en soins palliatifs, comme coanalgésique. La méthadone est un médicament qui a énormément d'interaction médicamenteuse, son arrêt, son retrait va changer les interactions des autres médicaments qui font partie de la thérapie médicamenteuse. Donc, on se... il faut vraiment qu'il y ait une surveillance du pharmacien constante, mais il reste qu'une trousse minimale de réserve permet de ne pas priver le patient d'un médicament essentiel à un moment où il en a vraiment besoin, mais ça devrait être minimum.

071

Ms. Lamarre (Diane): Indeed, changes in drug therapies, ambulatory and in most hospice care, bring the need to have some spare kits. Our concern is that even when these kits there are well-kept, they are the subject of a protocol and control of a pharmacist, because it's part of our responsibility, we are very chargeable against it, and therefore it is very reserved, in emergency situations, like what is currently in the supply situation during the night in a health facility, because we think that the pharmacist must be able to analyze drug therapy and even stopping a drug, there is now often referred to methadone, palliative care, as coanalgésique. Methadone is a drug that has a lot of drug interaction, judgment, withdrawal will change the interactions of other drugs that are part of the drug therapy. So we should really ... there is a constant monitoring of the pharmacist, but there is a minimum package reservation can not deprive the patient of an essential drug at a time when he really needs but it should be minimal.

On est également préoccupés par les enjeux de détournement de médicaments. On le voit, dans les médias, l'OxyContin, l'oxycodone, qui fait l'objet d'utilisations frauduleuses. Alors, il faut vraiment être très rigoureux. Mais il reste que de nier la pertinence d'avoir quelques molécules dont on a vraiment besoin rapidement, dans des maisons de soins palliatifs, je pense que ce n'est pas réaliste, en 2013, il faut penser qu'il y ait une petite réserve de médicaments, mais qu'elle soit bien balisée plutôt qu'elle soit improvisée, comme c'est le cas, dans bien des cas actuellement.

072

It is also concerned with issues of drug diversion. We see in the media, OxyContin, oxycodone, which is the subject of fraudulent use. So you must be really careful. But the fact remains that to deny the relevance of having a few molecules that are really needed quickly in hospices, I think it is not realistic in 2013, think that there is a small supply of medication, but it is well marked rather it is improvised, as is the case in many cases today.

Le Président (M. Bergman) : Ceci met fin au premier bloc de l'opposition officielle. Pour le gouvernement, le dernier bloc de huit minutes et demie. Mme la ministre.

073

The Chairman (Mr. Bergman): This ends the first block of the official opposition. For the government, the last block of eight and a half minutes. Madam Minister.

Mme Hivon : Merci beaucoup, M. le Président. Alors, ma collègue de Gatineau a soulevé une question que je trouve très pertinente sur : Est-ce qu'on devrait avoir une disposition miroir pour... en lien avec l'objection de conscience du pharmacien, avec celle qu'on prévoit pour les médecins, de référer au DSP ou à une autre instance prévue par l'établissement. Donc, là j'ai cherché, dans votre code de déontologie donc, l'objection de conscience est prévue, puis je comprends qu'on dit, un peu comme le médecin, dans le code de déontologie, on dit qu'il doit référer. Et, vous, on dit : Le pharmacien doit alors offrir au patient de l'aider dans la recherche d'un autre pharmacien. Donc, en fait c'est un peu similaire à ce qui existe pour le médecin à l'heure actuelle. Vous avez une obligation, je dirais, de moyens, mais évidemment pas de résultats. Et est-ce que de vous répondre, ce que vous avez donné à ma collègue, je décode que vous pensez que, dans le cas de l'aide médicale à mourir, cela ne serait pas suffisant, qu'il y aurait des objections de conscience telles que le pharmacien n'accepterait pas donc d'essayer de trouver un autre pharmacien pour le patient?

074

Ms. Hivon: Thank you, Mr. President. So, my colleague from Gatineau raised a question that I find very relevant on: Is it a mirror should be available for ... in connection with the conscientious objection of pharmacists, with the one that provides for doctors , to refer to the DSP or other body established by the institution. So, there I looked in your code of ethics, then, conscientious objection is anticipated, then I understand they say, just like the doctor in the code of ethics, he is said to refer . And, you are told: The pharmacist must offer patients help in finding another pharmacist. So in fact it's a bit similar to what exists for the doctor at the moment. You have an obligation, I think, means, but obviously no results. And did you meet, what you have given to my colleague, I decode that you think, in the case of physician-assisted dying, it would not be enough, there would be objections awareness such as the pharmacist would not accept so try to find another pharmacist to the patient?

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

075

Mme Lamarre (Diane) : Je ne crois pas que ça irait dans ce contexte-là. La différence entre l'exercice de la médecine et de la pharmacie, c'est que, à partir du moment où l'ordonnance existe, le médicament doit devenir disponible dans les minutes qui suivent, et là il y a comme une urgence par rapport à ça, alors... tandis que la décision médicale peut, dans certains cas, surtout dans l'aide médicale à mourir, prendre quelques jours, quelques semaines même à être prise, on espère, pas des semaines, mais quelques... alors que, quand le médicament on va décider qu'on donne ce médicament et que le patient doit le recevoir, là, parfois, il y a une urgence particulière qui fait que, si le délai est de 12 ou 24 heures, ça peut être trop long par rapport à ce qu'on demande. Et c'est pour ça que dans le cas du pharmacien il y aura peut-être lieu de prévoir que, lorsqu'il y a un préjudice majeur qui serait causé à un patient par la non-administration de ce médicament-là, qu'il y aurait lieu d'anticiper à l'avance une alternative.

076

Ms. Lamarre (Diane): I do not think it would be in that context. The difference between the practice of medicine and pharmacy, is that from the time the order is, the drug should be available within a few minutes, and then there is an emergency as compared that, so ... while the medical decision may, in some cases, especially in medical assistance to die, take a few days or even weeks to be made, it is hoped, not weeks, but some ... so that when the drug we'll decide we give this medicine and the patient should receive, where sometimes there is a particular urgency because, if the period is 12 or 24 hours, it can be too long compared to what is asked. And that is why in the case of a pharmacist there may be a need to provide that, when there is a major harm caused to a patient by the withholding of that drug, that there would be anticipated in advance an alternative.

Le Président (M. Bergman) : Mme la ministre.

077

Mme Hivon : Si je vous comprends bien, vous semblez dire, là - vous me direz si je vous ai bien décodée - que pour l'aide médicale à mourir c'est peut-être moins problématique parce que le délai est moins urgent, mais que, dans des cas plus urgents, ça pourrait être plus problématique, mais ces cas plus urgents là, ils existent déjà. La sédation palliative terminale, ça existe déjà, tout l'arsenal qu'on peut déployer en soins palliatifs, ça existe déjà. Il n'y avait pas de telles dispositions qui venaient prévoyer - qui venaient prévoyer, c'est magnifique - qui venaient prévoir une obligation de référer. Donc, est-ce qu'en fait c'est quelque chose qu'on devrait venir prévoir en lien avec l'aide médicale à mourir ou en lien avec une situation qui existe déjà et qui est peut-être déjà difficile dans l'application?

078

Ms. Hivon: If I understand you correctly, you seem to be saying here - you tell me if I decoded you - for medical help to die may be less problematic because the time is less urgent it is, but that in more urgent cases, it might be more problematic, but the most urgent cases, they already exist. Terminal palliative sedation, it already exists, the arsenal that can deploy in palliative care, it already exists. There was no such provisions were prévoyer - who came prévoyer is beautiful - who came include an obligation to refer. So, is it in fact it is something that should come provided in connection with medical or dying in connection with a situation that already exists and may already be difficult in application using ?

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

079

Mme Lambert (Manon) : On pense que l'objection de conscience risque plus de se manifester, évidemment, dans l'aide médicale à mourir. Et évidemment, si le pharmacien a l'obligation de référer, qu'il y contrevient, bien, c'est une contravention au code de déontologie. ça, c'est sur le plan théorique.

080

Mrs Lambert (Manon): It is believed that conscientious objection is more likely to occur, of course, in medical assistance to die. And of course, if the pharmacist has a duty to refer, it contravenes, well, that is a contravention of the Code of Ethics. that's the theory.

Sur le plan humain maintenant, effectivement, on risque de se retrouver avec des situations plus problématiques. Et l'idée d'avoir une structure pour faciliter, je dirais, l'inventaire des pharmaciens qui sont en mesure d'offrir l'aide médicale à mourir, sans placer le pharmacien dans une situation qu'il aura à courir après d'autres pharmaciens, on pense que ça peut être le bienvenu dans un dossier comme celui-là. Mais c'est clair qu'on ne veut pas enlever cette obligation-là, l'obligation de référer pour le pharmacien, mais, s'il survenait que ça soit difficile pour lui de le faire, bien, le coup de main, un peu à l'instar de ce qui sera fait pour les médecins, pourrait être le bienvenu, surtout dans une optique où on veut une meilleure qualité de soins possible pour ces patients-là.

081

On the human level now, indeed, we may end up with more problematic situations. And the idea of ​​having a structure to facilitate, I would say, the inventory of pharmacists who are able to offer medical assistance to die, without placing the pharmacist in a situation he has to run after to other pharmacists, we think it may be welcome in a case like this. But it is clear that we do not want to remove this obligation then the obligation to refer to the pharmacist, but if it occurred it is difficult for him to do well, the hand, a just like what is done for doctors could be welcome, especially with a view where you want a better quality of care for these patients there.

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

082

Mme Lamarre (Diane) : Je crois également que les pharmaciens qui seraient dans une zone un peu ambiguë vont se sentir beaucoup plus confortables s'ils ont clairement accès au consentement éclairé, c'est un autre... donc le consentement du patient devrait être transmis au pharmacien. Si ce consentement-là est disponible, je pense que, déjà, le pharmacien va être beaucoup plus dans une zone où il va se sentir confortable aussi pour l'administrer.

083

Ms. Lamarre (Diane): I also believe that pharmacists are in a somewhat ambiguous area will feel much more comfortable if they have clear access to informed consent, it is another ... so the patient's consent should be submitted pharmacist. If this consent is available then, I think, already, the pharmacist will be much more in an area where it will feel as comfortable to administer.

Le Président (M. Bergman) : Mme la ministre.

084

Mme Hivon : Oui. Maintenant, j'aimerais revenir sur la question de la sédation palliative parce que... terminale. Dans votre mémoire, vous invoquez le fait que, de demander un consentement écrit, ça pourrait être trop lourd, compte tenu qu'il y a des situations d'urgence. Je dois vous dire que ça m'a surpris parce que je ne pensais pas qu'en général la sédation terminale se pratiquait dans une situation d'urgence. J'étais sous l'impression que, si on était face à une urgence, on pourrait faire une sédation palliative intermittente, par exemple, pour dire : O.K., là, la personne, c'est vraiment dramatique, les souffrances qu'elle est en train de vivre. On va la plonger, donc, dans un état d'inconscience pour, peut-être, 24 heures, puis on va réévaluer, peut-être, dans 24 heures, et, dans ce cas-là, peut-être qu'on va être capables d'obtenir un consentement ou de voir avec elle si on fait une sédation terminale.

085

Ms. Hivon: Yes. Now let me return to the issue of palliative sedation because ... terminal. In your brief, you call that, request a written consent, it may be too heavy, given that there are emergencies. I must say that it surprised me because I did not think that in general terminal sedation was practiced in an emergency. I was under the impression that if we were faced with an emergency, it could be an intermittent palliative sedation, for example, to say: OK, then, the person is really dramatic, it is suffering experiencing. We'll dive, therefore, in a state of unconsciousness, perhaps, 24 hours, then we'll reassess, maybe in 24 hours, and in that case, perhaps we will be able to obtain consent or do with it if you make a terminal sedation.

Là, vous nous dites : Non, il y a vraiment des situations où on irait directement à la sédation terminale. Donc, j'aimerais ça que vous donniez, je ne le sais pas, des exemples concrets - tantôt, vous parliez de détresse respiratoire, là - des exemples... d'hémorragie.

086

Here you say: No, there really are situations where you would go directly to terminal sedation. So I would like you to give it, I do not know concrete examples - sometimes, you were respiratory distress, there - examples ... bleeding.

Mme Lamarre (Diane) : ...où, là, peut-être qu'on n'a pas eu le temps de prévoir que ça serait une situation qui... je m'excuse, j'ai... mais donc une situation où le patient se met à avoir un saignement important. On ne veut pas aller plus loin dans la nature des interventions, mais, tout à coup, on dit : ça prend une sédation palliative. Cette hémorragie peut durer quand même plusieurs heures et on veut avoir vraiment une sédation palliative terminale. On sait que, si c'est irréversible, on ne voudra pas la rendre intermittente, cette sédation-là, et le patient pourrait ne pas avoir consenti antérieurement.

087

Ms. Lamarre (Diane): ... where, again, maybe we did not have time to plan it would be a situation that ... I'm sorry, I ... but then a situation where the patient begins to have a significant bleeding. We will not go further into the nature of the interventions, but suddenly, they say it takes a palliative sedation. This bleeding can last several hours and even when we really want to have a terminal palliative sedation. We know that if it is irreversible, we do not want to make intermittent sedation this one, and the patient might not have previously made.

Pour nous, la différence, c'est que, vraiment, la sédation palliative, elle appartient à un plan de soins qui est beaucoup plus... c'est une continuité, mais c'est également quelque chose qui, dans certains cas, peut apparaître... peut arriver avec une situation plus spéciale. On peut avoir des patients qui ont eu plusieurs épisodes de détresse respiratoire et puis qui, tout à coup, en ont un qui est vraiment plus intense et qu'ils ne récupèrent pas. On n'est pas encore sûrs, mais la sédation, à ce moment-là, peut devenir une situation qui va être discutée et... qui aurait dû être discutée, mais qui n'avait pas été prévue dans ce contexte-là.

088

For us, the difference is that, really, palliative sedation, it belongs to a care plan that is much more ... it's a continuity, but it's also something which in some cases may appear ... can happen with a special situation. There may be patients who have had multiple episodes of respiratory distress and then that suddenly have one that is really intense and they do not recover. We're not sure yet, but sedation at that time, can become a situation that will be discussed and ... that should have been discussed, but was not included in that context.

Le Président (M. Bergman) : Mme la ministre.

089

Mme Lamarre (Diane) : Mais, les principaux cas auxquels je pense, c'est plus les situations d'hémorragie.

090

Ms. Lamarre (Diane): But the main event which I think is most situations bleeding.

Une voix : Et est-ce que...

091

Le Président (M. Bergman) : Mme la ministre.

092

Mme Hivon : Vous répondrez. Je veux juste... Si je vous soumettais qu'en fait, ce à quoi vous faites référence, c'est une situation vraiment d'urgence. O.K.?

093

Ms. Hivon: You will answer. I just ... If I soumettais in fact, what you're referring to, it's a really an emergency. Ö.K.?

L'idée pour laquelle cette situation-là de consentement écrit est venue, c'est qu'on nous a beaucoup dit que la sédation quand même terminale, c'est quelque chose de très sérieux et que, dans l'état actuel des choses, autant le Collège des médecins a demandé ça quand ils sont venus. Beaucoup sont venus nous parler qu'il y avait comme un monde entre ce qui était prévu pour la sédation palliative terminale qui est quand même très sérieux et où il n'y avait aucune obligation de consentement d'écrite, et, je veux dire, spécifique, là, plus contraignante, et, là, l'aide médicale à mourir où il y a toute une série de conditions, de balises, de processus. Et l'idée du consentement écrit puis d'avoir un protocole vraiment bien élaboré, bien clair sont ressortis comme des éléments vraiment importants. Et, si je vous soumettais en fait que, dans le Code civil, on prévoit que, quand on est en situation d'urgence, et que le consentement ne peut pas être obtenu, c'est une situation d'exception où on peut procéder sans le consentement de quelqu'un. Et là, je ferais le parallèle, et je vous soumettrais : Est-ce qu'on ne peut pas justement dire que, dans une situation rare comme celle que vous décrivez, on pourrait le faire, mais que, pour les autres cas...

094

The idea why that situation written consent is coming is that much has been said that even when terminal sedation is something very serious, and that in the current state of things , as the College of Physicians asked that when they came. Many came to tell us that there was such a big difference between what was planned for the terminal palliative sedation is still very serious and that there was no requirement of written consent, and, I mean, specifically, then, more restrictive, and there medical die where there is a range of conditions, tags, process aid. And the idea of ​​writing and then have a really well-developed protocol, clear consent emerged as truly important. And, if I submitted to you that in the Civil Code, provides that, when you are in an emergency situation, and that consent can not be obtained, this is an exceptional situation where we can proceed without the consent of anyone. And then I'd parallel, and I submit to you: Is it that you can not just say that, in a rare like the one you describe situation, we could do it, but for other cases ...

Le Président (M. Bergman) : S'il vous plaît.

095

Mme Hivon : ...de sédation terminale, ce serait quand même un plus de pouvoir avoir un consentement écrit?

096

Ms. Hivon ... of terminal sedation, it would still be able to have a written agreement?

Le Président (M. Bergman) : Il reste du temps pour une petite réponse, courte réponse.

097

The Chairman (Mr. Bergman): There is still time for a quick response, short answer.

Mme Lamarre (Diane) : C'est sûr que le consentement est toujours souhaitable, mais je pense que, dans certaines situations, il peut être difficile d'aller le chercher de façon aussi explicite, de façon écrite. Je pense qu'il y a des situations où ça peut être plus difficile pour un patient. Je pense à des jeunes parents, des mères de famille qui ont deux jeunes enfants et qui ne voudront peut-être pas signer le consentement à la sédation palliative terminale, mais qui savent très bien que c'est ça qui doit être arrivé. Alors, ça, c'est très délicat, vous comprenez que ça représente exactement les situations qui nous préoccupent, qui nous inquiètent. Mais, quand on demande cette sédation palliative signée, elle représente quelque chose de particulier alors que le consentement implicite entre le médecin et sa patiente peut aider la situation. Mais je sais qu'on est dans une... mais vous me demandez des situations et je vous donne un peu ce qui peut se produire dans des situations... des situations très concrètes.

098

Ms. Lamarre (Diane): It is certain that consent is always desirable, but I think in some situations it may be difficult to get him so explicitly, so written. I think that there are situations where it may be more difficult for a patient. I think of young parents, mothers who have two young children and who may wish to sign the consent to the terminal palliative sedation, but are well aware that this is what must have happened. So it is very difficult, you know that it is exactly the situations that concern us, we are concerned about. But when asked this palliative sedation signed, it is something special when the implied consent between doctor and patient can help the situation. But I know we're in ... but you ask me situations and I give you a bit of what can happen in situations ... very specific situations.

Le Président (M. Bergman) : Ceci met fin au bloc du gouvernement. Le bloc de l'opposition officielle, pour un temps de huit minutes, Mme la députée de Saint-Henri - Sainte-Anne.

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The Chairman (Mr. Bergman): This ends the block of government. The block of the official opposition for a time of eight minutes, the honorable member for Saint-Henri-Sainte-Anne.

Mme Blais : Merci beaucoup, M. le Président. Merci, Mmes Lamarre et Lambert. Je trouve ça éclairant parce qu'on a vu le point de vue de médecins. Et, entre autres, je veux partir du fait que le Dr Gaétant Barrette de la Fédération des spécialistes mentionnait que c'était un acte médical entre le médecin et le patient, et, à vous écouter, c'est un acte médical où le pharmacien est également inclus et ça ne peut pas être un acte médical exclusivement entre le médecin et le patient. J'aimerais que vous alliez un peu plus loin. C'est peut-être quelque chose que j'ai mal compris, mais j'ai comme saisi que vous aviez un rôle fondamental à l'intérieur de ça.

100

Blais: Thank you, Mr. President. Thank you, Ms. Lamarre and Lambert. I find it enlightening because we saw the view of doctors. And, among other things, I want to leave that Dr. Barrette Gaétant Federation of experts stated that it was a medical procedure between the doctor and the patient, and listening to you, it is a medical procedure where the pharmacist is also included and it can not be a medical procedure only between doctor and patient. Could you go a little further. It may be something that I misunderstood, but I like before you had a fundamental role within it.

Mme Lamarre (Diane) : Alors, oui, si vous me permettez.

101

Ms. Lamarre (Diane): So yes, if you let me.

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

102

Mme Lamarre (Diane) : Tout à fait. écoutez, la loi no. 90 a donné une responsabilité, dans une des activités réservées des pharmaciens, qui s'écrit en quelques mots et qui s'appelle "la surveillance de la thérapie médicamenteuse" et, quand c'est arrivé dans le projet de loi, dans la loi no. 90, on a tous applaudi ça parce qu'on pense que c'est vraiment une responsabilité du pharmacien et, on se rend compte, à l'usage, que ça comporte énormément de responsabilités. Alors, cette responsabilité de surveiller la thérapie, ça implique que les pharmaciens doivent évaluer si la dose est appropriée, si elle est trop élevée ou si elle est trop basse. Et on a des poursuites actuellement contre des pharmaciens qui ont laissé passer des doses qui étaient trop élevées pour des patients ou qui étaient même sous-thérapeutiques dans certains cas. On a même des poursuites pour des défauts simplement d'avoir fait une analyse adéquate du dossier-patient et de ne pas avoir prévu un médicament qui aurait dû être donné.

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Ms. Lamarre (Diane): Absolutely. Listen, Act No. 90 gave a responsibility in one of the reserved activities of pharmacists, which is written in a few words, which is called "the monitoring of drug therapy" and, when it happened in the project law, in law No. 90, we all applauded it because we think that it is really the responsibility of the pharmacist, and we realize, to use, it has a lot of responsibilities. So, the responsibility to monitor the therapy, it implies that pharmacists should assess whether the dose is appropriate, if it is too high or if it is too low. And we currently prosecution against pharmacists who have missed doses that were too high for patients or were even sub-therapeutic in some cases. We even prosecution for defects simply making a proper analysis of patient records and failing to provide a drug that should have been given.

Alors, c'est une nouvelle réalité, c'est une réalité beaucoup nord-américaine, en particulier canadienne, je vous dirais, de confier cette responsabilité-là aux pharmaciens. Mais définitivement, actuellement, on a une jurisprudence qui nous permet... Et je vous dirais qu'il y a des opinions pharmaceutiques qui sont facturées à la régie à chaque année pour des refus d'exécuter des ordonnances. Il y a plus de 20 000 opinions qui ont été facturées : refus d'exécuter une ordonnance pour dose trop élevée. Alors, ça fait partie de la responsabilité du pharmacien. Et, dans certains cas, ça sauve des situations où les patients ne souhaitent pas mourir d'une surdose, là. Alors, il y a beaucoup de... une complémentarité. Ce n'est pas une question de chercher des erreurs, c'est vraiment une complémentarité. Le pharmacien est le dernier filet de sécurité, je vous dirais, entre le patient et la prise de sa médication, en milieu ambulatoire, en tout cas, dans les établissements de santé. L'infirmière joue également ce rôle-là, mais c'est un rôle qui est maintenant très... et surtout avec le fait que plusieurs médecins, souvent, maintenant, prescrivent. Alors, je pense qu'il faut que le pharmacien réalise bien ces activités-là. Il a la formation pour le faire, et ça fait partie de ses responsabilités...

104

So this is a new reality, it is a much North American reality, especially Canadian, I would say, to entrust that responsibility to pharmacists. But finally, now, we have a law that allows us ... And I would say that there are pharmaceutical opinions are billed to the authority each year for refusing to fill prescriptions. There are over 20,000 views that have been billed, refusal to fill a prescription for too high a dose. So it's part of the responsibility of the pharmacist. And, in some cases, it saves situations where patients do not want to die of an overdose there. So there is a lot of ... complementarity. It is not a matter of searching for errors, it's really complementary. The pharmacist is the last safety net, I would say, between the patient and taking his medication in an outpatient setting, in any case, in the health facilities. The nurse also plays that role, but it is a role that is now very ... and especially with the fact that many doctors often now prescribe. So I think we need the pharmacist performs these activities there. He has the training to do, and it's part of his responsibilities ...

Le Président (M. Bergman) : Mme Lambert.

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Mme Lambert (Manon) : Et, dans le cadre des soins palliatifs, comme Mme la présidente le disait tantôt, dans certains cas, l'aide médicale à mourir est demandée parce qu'on n'arrive pas à soulager adéquatement le patient. Et, avec la thérapeutique moderne, avec l'apport des pharmaciens, bien souvent, nos membres nous racontent que, dans certains cas, effectivement, les gens voulaient mourir, mais, parce qu'on a revu la thérapie médicamenteuse, parce qu'on a réajusté les doses, parce qu'on a changé les médicaments, parce qu'on a changé la voie d'administration, on a donné quelques semaines de plus au patient avec sa famille. Il pouvait régler des choses avec son conjoint, avec ses enfants. Donc, c'est fondamental, le travail d'équipe.

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Mrs Lambert (Manon): And, in the context of palliative care, as Ms. President said earlier, in some cases, the physician assisted dying is requested because we can not adequately relieve the patient. And with modern therapy, with input from pharmacists, often, our members tell us that, in some cases, actually, people want to die, but because we have seen drug therapy, because readjusted doses, because the drug has changed, because we changed the route of administration, was given a few more weeks the patient and his family. He could settle things with her husband and her children. So, it is essential, teamwork.

Puis on parle des pharmaciens, mais on parlait d'une équipe interdisciplinaire dans le cadre du consentement, travailleur social, psychologue. Donc, on pense que, le plus on aura de perspectives différentes, de vues différentes sur le patient, dans un dossier où le respect de la vie humaine est en jeu, le mieux on aura... ou meilleure sera la qualité des soins qu'on aura offerts.

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Then we talk pharmacists, but an interdisciplinary team was spoken through the consent, social worker, psychologist. So we think that the more we have different perspectives, different views of the patient, in a case where respect for human life is involved, the better it will ... or better the quality of care we have available.

Le Président (M. Bergman) : M. le député de Jean-Talon, il vous reste 3 min 30 s.

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M. Bolduc (Jean-Talon) : Merci, M. le Président. Je voudrais faire un point parce que j'ai vu que Mme la ministre a réagi lorsque vous avez dit : ça se peut qu'on ait des problèmes dans telle situation. Il va falloir qu'on en discute ensemble. Peut-être vos équipes devraient prendre note de ces situations-là, parce qu'il y a façon de rédiger ça justement pour qu'on prévoie ça. Le danger d'un projet de loi comme le projet de loi no. 52, c'est que les gens arrivent avec des positions assez radicales, en disant : C'est comme ça. Mais, lorsqu'on est sur le terrain puis qu'on travaille avec ces gens-là, ce n'est pas comme ça que ça fonctionne. Sans dire qu'on peut tout prévoir, on peut peut-être en prévoir plus en mettant une règle générale et, oui, prévoir quelques cas dans lesquels, justement... l'exemple, c'est le consentement implicite. Quand on demande aux gens de signer, dans certains cas, ça peut amener des problèmes. Donc, il faut y aller, puis le mot qu'on utilise souvent c'est "de façon exceptionnelle", oui, on pourra utiliser ça. Donc, ça, c'est une discussion qu'on va avoir. Puis ce n'est pas un projet de loi dans lequel on va combattre, hein, c'est un projet de loi qu'on veut vraiment bonifier, améliorer pour qu'à la fin on évite des problèmes.

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Mr. Bolduc (Jean-Talon): Thank you, Mr. President. I would like to make a point because I saw that the Foreign Minister has responded when you said that we may have problems in this situation. We'll have to discuss it together. Maybe your team should take note of these situations, because there is way to write it precisely that it provides. The danger of a bill like Bill 52, is that people are coming up with quite radical positions, saying, This is it. But when you're on the ground and then we work with these people, this is not how it works. Without that we can predict everything, maybe we can provide a more general setting and, yes, provide some cases where, precisely ... example, it is implied consent. When people are asked to sign, in some cases, it can lead to problems. So you gotta go, then the word that is often used is "exceptionally well," yes, we can use it. So that's a discussion we will have. Then it is not a bill that we will fight, eh, it's a bill that really want to improve, to improve at the end of the problems are avoided.

L'objectif de la commission, également, ça va être de déceler ces problèmes-là qui vont arriver après l'adoption du projet de loi pour revenir, dans un deuxième tour, corriger ces situations-là. Parce qu'à la fin il y a des gens qui paient le prix de décisions, à un moment donné, qui pourraient être politiques ou dans un projet de loi, parce que ce n'est pas applicable. Et là-dessus les professionnels, puis je les comprends, c'est que s'ils vont à l'encontre de la loi, ils peuvent être tenus responsables par la suite. Donc, moi, je vous propose, comme commission, qu'au cours des prochains jours, des prochaines semaines, prendre un notre ces objections-là ou les problématiques qu'on pourrait voir qui sont exceptionnelles. ça arrive peut-être une fois sur 500, mais quand tu l'as, le cas, il faut que tu sois capable de le régler, entre autres, cette question de consentement implicite et explicite, et, oui, on va trouver des réponses à ça, puis on va collaborer même à trouver les mots ensemble comment le faire.

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The purpose of the commission, also, it will be to identify those problems that will happen after the adoption of the bill to go back in a second round, correct these situations. Because in the end there are people who pay the price for decisions at any given time, which could be political or a bill, because it is not applicable. Thereupon professionals, then I understand is that if they go against the law, they can be held accountable in the future. So, I suggest, by way of commission, that over the next few days, next week, we take these objections or issues then we could see who are exceptional. it happens maybe once in 500, but when you have it, so, you must be able to regulate, among other things, the issue of implicit and explicit consent, and, yes, we will find answers to it, then we'll work even find the words together how.

Moi, ma question, parce que je n'avais pas beaucoup de temps, c'est par rapport à l'INESSS. Souvent, on a tendance à dire : Les protocoles de sédation devraient être faits, mettons, par le Collège des médecins. Si je comprends votre intervention, vous croyez que ça devrait relever de l'INESSS - qui a été créé pour ça, en passant - dans lequel les ordres professionnels, l'Ordre des pharmaciens, l'Ordre des infirmières, l'Ordre des inhalothérapeutes, Collège des médecins, vont collaborer. Est-ce que je comprends bien le sens de vote proposition?

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Me, my question, because I do not have much time, this is in relation to INESSS. Often, we tend to say: The sedation protocols should be made, say, by the College of Physicians. If I understand your response, you think it should be left to INESSS - which was created for that, by the way - in which professional bodies, the College of Pharmacists, the College of Nursing, the College of Respiratory Therapists , College of Physicians, will work. Do I understand the meaning of voting proposal?

Mme Lamarre (Diane) : Tout à fait. Je pense que c'est...

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Ms. Lamarre (Diane): Absolutely. I think it is ...

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

113

Mme Lamarre (Diane) : Merci. C'est la mission de l'INESSS, d'aider à standardiser. Il faut bien comprendre aussi qu'il y a besoin d'avoir des mises à jour très...

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Ms. Lamarre (Diane): Thank you. It is the mission of INESSS, helping to standardize. We must also understand that there needs to be made ​​very day ...

Mme Lamarre (Diane) : ...tout à fait.

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Ms. Lamarre (Diane) ... altogether.

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

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Mme Lamarre (Diane) : Merci. Je pense que c'est la mission de l'INESSS d'aider à standardiser.

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Ms. Lamarre (Diane): Thank you. I think it is the mission of INESSS help standardize.

Il faut bien comprendre aussi qu'il y a besoin d'avoir des mises à jour très rapides parce que ça évolue rapidement, ces connaissances, et donc l'INESSS se doit de garder une veille constante. Ce n'est pas la mission des ordres de s'intéresser à des enjeux scientifiques et à la mise à jour scientifique des données, des dernières données probantes, c'est vraiment l'objet et l'expertise de l'INESSS avec la collaboration, bien sûr, de cliniciens que l'ordre, que les deux ordres, le Collège des médecins et d'autres ordres, pourront certainement mettre à contribution des experts aussi, des gens qui ont vraiment du terrain.

118

We must also understand that there needs to be made ​​very fast day because it is rapidly evolving, knowledge, and therefore INESSS must keep a constant watch. It is not the mission orders to focus on scientific issues and scientific update data, recent evidence is really the purpose and expertise with the collaboration INESSS of course, clinicians that the order that the two orders, the College of Physicians and other levels, will certainly draw upon experts also people who really ground.

Maintenant, si je peux me permettre, au niveau de l'INESSS, quand on fait appel à des experts, je pense qu'on doit aussi garder des experts de première ligne. Parce que, quand on va parler de choisir des thérapies médicamenteuses pour des médecins de famille qui vont maintenant être impliqués dans les soins palliatifs à domicile, je pense qu'il faut aussi garder à l'esprit la réalité de ces médecins et surtout des patients qui vont et qui souhaitent mourir à domicile.

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Now, if I may say so, at INESSS, when called to experts, I think we should also keep front-line experts. Because when you go about choosing drug therapies for family physicians will now be involved in palliative care at home, I think we should also keep in mind the reality of these physicians and especially patients who will and who wish to die at home.

Le Président (M. Bergman) : Alors, le temps pour ce bloc s'est écoulé. Mme la députée de Groulx pour le deuxième groupe d'opposition, pour un bloc de cinq minutes.

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The Chairman (Mr. Bergman): So, the time for this block has elapsed. Ms. Groulx member for the second opposition group, for a block of five minutes.

Mme Daneault : Merci, M. le Président. Merci de votre présence. Et je voulais vous féliciter pour la qualité du guide que j'ai feuilleté rapidement mais qui est vraiment très bien fait. Puis effectivement, quand je regarde le guide, bon, c'est sûr qu'il y a une réalité et il y a une demande de plus en plus grandissante, pour les patients, de vouloir mourir à domicile. On sait que les pharmaciens d'hôpitaux sont habilités et font partie souvent des équipes interdisciplinaires, bon, entre autres dans les groupes de soins palliatifs.

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Ms. Daneault: Thank you, Mr. President. Thank you for your presence. And I wanted to congratulate you on the quality of the guide that I leafed quickly but is very well done. Then actually, when I look at the guide, good, that's for sure that there is a reality and there is a demand for more and more growing for patients wanting to die at home. We know that hospital pharmacists are authorized and are often part of interdisciplinary teams, well, among other groups in palliative care.

Par contre, quand on va vers le communautaire, de plus en plus les équipes viennent, entre autres, sont dirigées par les CLSC où il y a une équipe de médecins qui sont surspécialisés dans les soins de fin de vie, les soins palliatifs, et ce n'est pas tous les omnipraticiens qui sont habilités à donner ces soins-là, il y a des soins de grande qualité avec une médication à jour. Je me posais la même question pour ce qui est des pharmaciens communautaires parce que j'ai eu à un moment donné, bon, à prodiguer des soins à domicile en fin de vie et j'ai réalisé que, dans la communauté chez nous, ce n'était pas tous les pharmaciens qui étaient habilités à le faire et qui avaient les connaissances. Et même, à un moment donné, on a eu besoin de médication durant la nuit et on s'est retrouvés avec les pharmacies fermées et plus aucun médicament, aucune médication disponible. Alors, on s'est retrouvés à l'hôpital. En tout cas, on a été capables de se débrouiller par l'hôpital et par le biais de l'hôpital.

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By cons, when we go to the community, more and more teams are, among others, are led by the health center where there is a team of doctors who are highly specialized in end of life care, palliative care, and not all practitioners who are authorized to give such care then, there is the high-quality care with medication to date. I asked myself the same question regarding community pharmacists because I had at some point, well, to provide care at home at end of life and I realized that in the community among us, was not all pharmacists who were entitled to do so and have the knowledge. And even, at one point, we needed medication during the night and we ended up with closed pharmacies and no drugs, no medication available. So we ended up in the hospital. In any case, we were able to fend for the hospital through the hospital.

Ce que je me demandais : Est-ce qu'on ne devrait pas, dans certaines... par régions, avoir désigné certains pharmaciens sur des comités multidisciplinaires qui partent du CLSC avec les médecins, qui sont surspécialisés en soins palliatifs, est-ce qu'on ne devrait pas faire la même chose avec des pharmaciens communautaires et désigner certaines pharmacies communautaires comme étant des ressources en soins de fin de vie, en soins palliatifs, dans certaines régions? Est-ce que c'est réaliste de penser que c'est on peut réaliser ça, ou ce n'est pas évident pour vous, là?

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I was wondering: Is it should not, in some ... by regions have designated certain pharmacists on multidisciplinary committees that go with the CLSC physicians who are highly specialized palliative care is that should not do the same with community pharmacists and designate certain community pharmacies as resources end of life care, palliative care in some areas? Is it realistic to think that it can achieve that, or it is not obvious to you now?

Le Président (M. Bergman) : Mme Lamarre.

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Mme Lamarre (Diane) : Je vois deux angles sous lesquels on peut le prendre. Effectivement, sur un territoire donné comme un CSSS, on peut faire un appel à tous les pharmaciens qui sont intéressés à offrir des soins palliatifs ou de la médication de soins palliatifs mais également des interventions cliniques pour ça mais un peu comme on a avec les médecins de famille où ce ne sont pas tous les médecins de famille qui ont développé une expertise mais tous les médecins de famille sont susceptibles d'avoir des patients qui vont avoir besoin de ces soins-là. Je pense qu'il faut aussi, au niveau des CLSC ou des CSSS, avoir des personnes-ressources, avoir des pharmaciens qui sont des soutiens à d'autres collègues. Parce qu'il y a une chose qu'on ne pourra pas changer, c'est le patient, lui, il va tenir à avoir sa médication avec... auprès du pharmacien qu'il connaît depuis 20 ans, qui l'accompagne depuis longtemps et avec lequel il a un lien de confiance. Et souvent ce pharmacien-là ne traite pas que le patient en soins palliatifs mais traite aussi les autres membres de la famille. Et donc il y a un lien important. Ce que je pense qu'on préconise beaucoup, l'ordre, et on le dit et j'espère que ça va être entendu, autant du côté des GMF que des CLSC qui s'impliqueront, c'est la transmission du plan de soins.

125

Ms. Lamarre (Diane): I see two ways in which we can take it. Indeed, on a given territory as a CSSS, you can make a call to all pharmacists who are interested in providing palliative care or palliative care medication but also clinical interventions but it was a bit like with doctors family where they are not all family physicians who have developed expertise but all family physicians are likely to have patients who will need such care there. I think you also, at the CLSC or CSSS have contacts, have pharmacists who are in support of other colleagues. Because there is one thing we can not change, it is the patient, he will have to take his medication from the pharmacist with ... he has known for 20 years, who has long supported and with whom he has a relationship of trust. And then often the pharmacist does not address the patient in palliative care but also treats other family members. So there is an important link. I think many advocates, order, and said, and I hope it will be heard as the part of GMF as CLSC which involve, it is the transmission of the care plan .

20 h 30 (version non révisée)

20 h 30 (version non révisée)

Il y a des plans de soins qui sont faits, et les pharmaciens communautaires sont souvent tenus à l'écart de ce plan de soin. Alors, quand le patient et admis à l'hôpital, rapidement on demande aux pharmaciens communautaires d'envoyer la liste des médicaments, et le pharmacien arrête tout ce qu'il fait, imprime la liste, fait une sélection, ajoute des commentaires... On n'a jamais l'inverse, c'est-à-dire on n'a jamais le retour, de dire : Sur un territoire donné, ce patient-là, qui est pris en charge par le CLSC en soins palliatifs, on a un plan de soins pour lui. Qui est son pharmacien communautaire? Est-ce qu'on peut lui faire suivre le plan de soins? Le pharmacien à ce moment-là sera en mesure de mieux prévoir les choses, de mieux s'informer. Et on aura également des pharmaciens-ressources qui pourront être des consultants pour ces pharmaciens-là.

126

There care plans that are made, and community pharmacists are often kept out of the plan of care. So when the patient admitted to the hospital, quickly asked community pharmacists to send the list of medications and the pharmacist stops everything he does, print the list and makes a selection, adds comments .. . It was never the reverse, that is to say, we never return, say, on a given territory, the patient one, which is supported by the CLSC palliative care is has a care plan for him. Who is the community pharmacist? Is what can make him follow the plan of care? The pharmacist then be better able to predict things to be better informed. And we will also contact pharmacists who may be consultants to these pharmacists there.

Le Président (M. Bergman) : Malheureusement, le temps de ce bloc s'est écoulé. Alors, Mme Lamarre, Mme Lambert, merci pour votre présentation, merci d'être avec nous ici ce soir. E on vous remercie beaucoup.

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The Chairman (Mr. Bergman): Unfortunately, the time of this block has elapsed. So Ms. Lamarre, Ms. Lambert, thank you for your presentation, thank you for being with us here tonight. E we thank you very much.

Et je demande à l'Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec de prendre leur place à la table. Et je suspends pour quelques instants seulement. Merci.

128

And I ask Pharmacists Association health institutions in Quebec to take their place at the table. And I suspend for just a few moments. Thank you.

(Suspension de la séance à 20 h 31)