Sean Murphy*

Inleiding

In België is euthanasie (niet hulp bij zelfdoding) in september 2002 gelegaliseerd voor mensen die niet noodzakelijkerwijs ongeneeslijk ziek zijn, maar die zich wel "de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening."1. De wet betreffende de euthanasie (S. 14) stelt dat artsen niet kunnen worden gedwongen euthanasie toe te passen en dat andere personen niet kunnen worden gedwongen mee te werken aan de toepassing ervan. Verder stelt de wet dat een arts die weigert euthanasie toe te passen het medisch dossier van de patiënt op verzoek moet meedelen aan de arts of persoon die is aangewezen door de patiënt. De arts is echter niet verplicht om de zaak door te verwijzen of de procedure anderszins te versoepelen.

Een deskundige met kennis van zaken heeft later aan een commissie van het Britse Hogerhuis verteld dat minder dan 50% van de Belgische artsen en minder dan 80% van de bevolking voorstander van euthanasie was ten tijde van de indiening van de wet.2 Zowel hij als een andere Belgische commentator schreven de indiening en snelle aanname ervan niet toe aan door patiënten en de medische gemeenschap geuite wensen, maar aan de politieke situatie: een nieuwe regering en vervolgens een politieke crisis.3

Gezien deze omstandigheden is het niet verbazingwekkend dat een in december 2003 uitgegeven gemeenschappelijk Standpunt over medische beslissingen rond het levenseinde en euthanasie vergezeld ging van rapporten waarin werd vermeld dat veel huisartsen onbekend waren met de relatief nieuwe euthanasiewet of hier mee niet goed raad wisten en dat er "bij veel artsen" een "aangepaste attitude" nodig was.4 Het gemeenschappelijke standpunt was ondertekend door de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen, het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Katholieke Universiteit Leuven en de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Gent. In dit document stond een aantal beweringen die belangrijke vragen opriepen over de gewetensvrijheid onder medewerkers in de gezondheidszorg:

• euthanasie is onderdeel van de palliatieve totaalzorg;
• artsen moeten ervoor zorgen dat patiënten informatie krijgen die hen in staat stelt voor euthanasie te kiezen;
• artsen die bezwaar tegen euthanasie hebben, zijn verplicht patiënten door te verwijzen voor de procedure.

Daarom is het Project correspondentie over het gemeenschappelijke standpunt aangegaan met de aangewezen contactpersoon van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen.5 Helaas heeft de Vereniging na een eerste reactie6 niet gereageerd op verdere pogingen van het Project om de discussie voort te zetten.7 De correspondentie is in het Engels en het Nederlands beschikbaar om zo een internationale dialoog over dit belangrijke onderwerp aan te moedigen.

---

Frequentie van euthanasie in België

Tijdens het eerste jaar dat euthanasie legaal was, zijn er ongeveer 200 gevallen gemeld.8 Vijftien maanden nadat de wet was aangenomen, was er sprake van gemiddeld 20 gevallen per maand en in april 2005 waren er gemiddeld 30 gevallen per maand.9

In 60% van de gevallen vond de euthanasie plaats in het ziekenhuis,10 waar ongeveer de helft van alle medewerkers in de gezondheidszorg werkzaam is.11Hoewel dit erop wijst dat een groot aantal medewerkers in de gezondheidszorg met de procedure te maken krijgt, zijn artsen wettelijk gezien de enigen die euthanasie mogen toepassen.

Belgische artsen (2002)	Met praktijk	Totaal
Huisartsen en huisartsen in opleiding	14,541	18,367
Specialisten en specialisten in opleiding	25,758	27,901
Totaal	40,299	46,268
TABLE A - Bron: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Milieu12

Op basis van de cijfers in tabel A en het gemiddelde aantal van 30 gemelde gevallen van euthanasie per maand (360 per jaar), waaraan telkens minimaal twee artsen moeten meewerken, loopt een Belgische arts met praktijk gedurende een jaar minder dan 1% kans mee te werken aan euthanasie. Deze kans loopt in vijf jaar op tot 4%.

Verder moet ook de situatie van apothekers in overweging worden genomen, want zij zijn degenen die de medicijnen voor euthanasie verstrekken.13 Op basis van het huidige aantal gevallen van euthanasie lopen de 11.775 Belgische apothekers elk jaar ieder 3% kans te worden gevraagd om medicijnen voor euthanasie te verstrekken: dat komt neer op 30% in tien jaar. Het is een interessant gegeven dat hoewel de nadruk tijdens discussies over euthanasie in de gezondheidszorg op artsen ligt, apothekers een veel grotere kans lopen te worden gevraagd om aan de procedure mee te werken.

Bij deze schattingen wordt er geen rekening gehouden met factoren die ervoor zorgen dat deze kans op bepaalde locaties of in verschillende medische praktijken toe- of afneemt en ook niet met de mogelijkheid dat het werkelijke aantal gevallen van euthanasie twee tot vijf keer hoger ligt dan gemeld.14

"Een aangepaste attitude": euthanasie als palliatieve zorg

Het gemeenschappelijke standpunt begint met de bewering dat "stervensbegeleiding en alle mogelijke hiermee geassocieerde medische beslissingen" behoren tot het takenpakket van de huisarts. Aangezien bij vertaling een deel van de betekenis verloren kan gaan, mag hier niet te veel achter worden gezocht. Hoewel 'stervensbegeleiding' een geliefde zinsnede van voorstanders van euthanasie is, hoeft het niet euthanasie of hulp bij zelfdoding te impliceren. Anderzijds veroorzaakt dergelijke dubbelzinnige terminologie vermoedelijk alleen maar verwarring en zelfs controverse. (Prof. Jochemsen: "stervensbegeleiding betekent zorg en hulp in de stervensfase, oorspronkelijkjuist niet euthanasie,en is dus gee ngoede vertaling van aid in dying; ik zou dit vertalen met 'stervenshulp'").

Het tweede beleidspunt in het gemeenschappelijke standpunt is ondubbelzinnig controversieel:

Euthanasie is één van de mogelijke keuzes bij stervensbegeleiding, en dient gekaderd en ingebed te worden in een palliatieve totaalzorg die de individuele zorg overstijgt

En verderop:

Euthanasie kan een mogelijke keuze van stervensbegeleiding zijn, gekaderd en ingebed in een palliatieve totaalzorg.

Dit is het doel van voorstanders van euthanasie zoals Michael Irwin, een Britse arts die geen praktijk meer mag uitoefenen omdat hij een ongeneeslijk zieke vriend heeft geprobeerd te helpen bij zelfdoding. Tegen een BBC-interviewer heeft hij het volgende verklaard: "Ik vind dat medisch begeleide zelfdoding onderdeel van goede palliatieve zorgverlening moet uitmaken."15

In zijn correspondentie met de Vereniging heeft het Project erop gewezen dat onder palliatieve zorg over het algemeen wordt verstaan "het verlichten van pijn en lijden, veroorzaakt door ziekte, opdat de patiënt aangenaam leeft tot het moment van overlijden" en dus niet het veroorzaken van het sterven van de patiënt, en dat de voorgestelde herdefiniëring van 'palliatieve zorg' aanzienlijke consequenties zou hebben voor iedereen die in de gezondheidszorg werkt. De Vereniging heeft hierop geantwoord dat ze het niet eens is met een dergelijke "dichotome visie (palliatie versus euthanasie)" en in plaats daarvan de voorkeur geeft aan een "ruimere" definitie waarin de "beleving van de patiënt" meer tot zijn recht kan komen. Bij wijze van uitleg, citeert de Verenging een in september 2003 afgelegde verklaring van de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen (FPZV):

Palliatieve zorg en euthanasie zijn alternatieven noch tegenpolen. Wanneer een arts bereid is het euthanasieverzoek in te willigen van een patiënt die ondanks de beste zorgen ondraaglijk blijft lijden, dan ontstaat geen breuk tussen de eerder door de arts gegeven palliatieve zorg en de nu door hem toegepaste euthanasie, integendeel. Euthanasie maakt in voorkomend geval deel uit van de palliatieve zorg waarmee de arts en het verzorgend team de patiënt en zijn/haar naasten omringt . . .16

. . . Hulpverleners kunnen met al hun vragen rondom het levenseinde terecht bij de palliatieve equipes. Van de palliatieve equipes kunnen zorgverleners en patiënten dan ook niet alleen verwachten dat deze, in de context van een euthanasieverzoek, informeren over eventuele palliatieve alternatieven en palliatieve ondersteuning verlenen waar nodig. Zorgverleners en patiënten kunnen bij de netwerken en equipes ook terecht voor informatie en ondersteuning die rechtstreeks en specifiek verband houdt met euthanasie en de euthanasiewet. Equipe-artsen kunnen de rol opnemen van de 'andere' of 'tweede' arts in de euthanasieprocedure. Wat men van de georganiseerde palliatieve zorg evenwel niet kan en mag verwachten is dat zij in de plaats gaat treden van de behandelende arts en zij in voorkomend geval in zijn/haar plaats euthanasie gaat uitvoeren. Dit zou volledig in tegenspraak zijn met de nadruk die wij willen leggen op de continuïteit van de zorgverlening en de in de organisatie van de Vlaamse palliatieve zorg ingeschreven emancipatorische bekommernis: het basisprincipe dat de georganiseerde palliatieve zorg er is om te informeren en te ondersteunen en niet om in de plaats te treden van de reguliere zorg"17

Het lijkt erop dat deze verklaring een aanzienlijke verschuiving betekent ten opzichte van het oorspronkelijke standpunt van de Federatie, die er aanvankelijk van uitging dat palliatieve consultatie aan stappen ten behoeve van euthanasie vooraf dient te gaan, beperkt dient te blijven tot het bespreken van "mogelijke palliatieve alternatieven" en geen evaluatie van een euthanasieverzoek hoort te omvatten. Een van de redenen die werd gegeven voor deze scheiding van de verantwoordelijkheden, was om ervoor te zorgen dat het publiek euthanasie niet met palliatieve zorg zou verwarren.18 Gezien het feit dat de Federatie euthanasie nu als onderdeel van de palliatieve zorgverlening beschouwt, vindt ze dit onderscheid kennelijk niet langer van belang.

Deze verschuiving wordt ook weerspiegeld in een bredere kijk op multidisciplinaire samenwerking. In eerste instantie bevorderde de FPVZ dit, omdat ze inzag dat geen enkele arts alleen palliatieve zorg kan verlenen en dat maar weinigen over voldoende kennis van zaken op het gebied van palliatieve geneeskunde beschikken om de patiënt adequaat advies te geven of om aan de behoeften van de patiënt te voldoen.19 Dit komt in het gezamenlijke standpunt van de Vereniging en de universiteiten nog altijd naar voren. Daarnaast wordt echter tweemaal de wens uitgesproken "te willen vermijden dat polariserende groepen ontstaan". Vermoedelijk worden hiermee de voor- en tegenstanders van euthanasie bedoeld. Er wordt dus gezegd dat er leden van het team palliatieve zorgverleners beschikbaar zijn voor consultatie betreffende euthanasie. Bovendien dient te worden opgemerkt dat de Vereniging en de universiteiten samenwerken met het LevensEinde Informatie Forum (LEIF20), dat door prof. Bart van den Eynden wordt beschreven als een groep van ongeveer 200 artsen die hun bereidheid tot euthanasie adverteren.21 Samengevat komt het erop neer dat de multidisciplinaire aanpak die oorspronkelijk met de noodzaak van assistentie bij palliatieve zorg werd geassocieerd nu ook artsen met kennis op het gebied van euthanasie omvat.

De vervaging van de conceptuele grenzen tussen euthanasie en palliatieve zorg blijkt bovendien uit het voorstel van de FPZV dat een lid van het team palliatieve zorgverleners kan optreden als de tweede arts die volgens de Belgische wet moet worden geraadpleegd bij een euthanasieverzoek.22 Paradoxaal genoeg vindt de FPZV overigens dat palliatieve artsen geen euthanasie mogen plegen. Maar als euthanasie "deel uitmaakt van. . . palliatieve zorg" en een palliatieve arts inzake een euthanasieverzoek kan worden geraadpleegd, is het volkomen onduidelijk waarom palliatieve artsen niet rechtstreeks aan de procedure mogen meewerken. De beweegredenen voor deze scheiding van verantwoordelijkheden lijken niet erg samenhangend.23 Een dergelijke scheiding kan alleen worden gerechtvaardigd door handhaving van de scheiding tussen palliatieve zorg en euthanasie die de verklaring van de FPZV juist ongedaan maakt.

In overeenstemming met de opvatting dat euthanasie deel uitmaakt van een "palliatieve totaalzorg" wordt in het gemeenschappelijke standpunt gepleit tegen de oprichting van euthanasieteams of -centra en tegen euthanasie als een behandelingsvorm die losstaat van alle andere soorten medische dienstverlening. In plaats daarvan wordt aanbevolen dat de tweede arts die tijdens het euthanasieproces wordt geraadpleegd "zeer deskundig moet zijn op het gebied van palliatieve zorg en meer specifiek op het gebied van de mogelijke medische beslissingen aan het levenseinde". Dit is in overeenstemming met het nieuwe standpunt van de FPZV dat de tweede arts lid van het team palliatieve zorgverleners kan zijn.

Euthanasie tegenover palliatieve zorg

De integratie van euthanasie in een doorlopend zorgproces waarin er niet langer onderscheid wordt gemaakt tussen palliatie en de doelbewuste bewerkstelliging van overlijden is niet in overeenstemming met internationaal aanvaarde concepten. In 1999 was bijna 90% van 2200 in Europa ondervraagde palliatieve zorgverleners tegen euthanasie.24Noch euthanasie noch hulp bij zelfdoding maakt deel uit van de definitie van de Wereld Gezondheidsorganisatie, waarin het bespoedigen van overlijden expliciet wordt uitgesloten:

Palliatieve zorg is een benadering die, in geval van een levensbedreigende ziekte, de kwaliteit van het leven van zowel patiënten als hun familie verbetert door middel van preventie en verlichting van lijden middels de vroegtijdige identificatie en feilloze beoordeling en bestrijding van pijn en andere fysieke, psychosociale en spirituele problemen. Palliatieve zorg . . . heeft niet tot doel het overlijden te bespoedigen of uit te stellen. 25

Ook in de definitie in de Oxford Textbook of Palliative Medicine wordt met geen enkel woord naar euthanasie verwezen. Hierin wordt palliatieve zorg omschreven als "de verzorging en behandeling van patiënten met een actieve, progressieve en vergevorderde ziekte bij wie de kans op genezing klein is en waarbij de zorg gericht is op de kwaliteit van het leven".26 De American Academy of Hospice and Palliative Medicine heeft het vraagstuk van euthanasie en hulp bij zelfdoding behandeld in een officiële verklaring waarin geen oordeel over de ethiek van de procedures wordt geveld, maar waarin wel wordt bevestigd dat "de juiste reactie op een verzoek tot medisch begeleide zelfdoding uitbreiding van de zorg met als doel het verlichten van lijden en niet het doelbewust bewerkstelligen van overlijden is".27

En de Canadese professor Margaret Somerville, de oprichtster van het McGill Centre for Medicine, Ethics and Law van de McGill University, verwerpt het concept van "euthanasie als de laatste fase van goede palliatieve zorg" en schrijft dat dit denkbeeld "een voorbeeld is van euthanasie in een 'medisch jasje' steken" om het zo ethisch gezien aanvaardbaarder en veiliger en dus minder gevoelig voor misbruik te maken. Bovendien worden de morele, ethische en juridische verschillen tussen euthanasie en goede palliatieve zorg verward, met name wat betreft noodzakelijke pijnbestrijding en weigering van behandeling die het leven verlengt. Somerville wijst erop dat er, als euthanasie al zou moeten worden toegepast, sterke argumenten zijn voor een algehele scheiding tussen de procedure en geneeskunde in het algemeen.28/p> Somerville's verklaring wijst er duidelijk op dat zij tegen euthanasie is, maar haar mening wordt door ontelbare medewerkers in de gezondheidszorg gedeeld en haar kijk op palliatieve zorg is duidelijk meer in overeenstemming met de definitie van de Wereld Gezondheidsorganisatie, hoe 'dichotoom' die visie met betrekking tot euthanasie ook is.

De legalisatie van euthanasie of hulp bij zelfdoding is van grote invloed op medewerkers in de gezondheidszorg die de mening van Somerville delen, zeker als de procedures in de 'normale gezondheidszorg' worden geïntegreerd, in plaats van als specialismen te worden gezien en/of te worden uitgevoerd door gespecialiseerde instanties. Het potentieel voor conflicten zal echter nog veel groter zijn als de legalisatie leidt tot de door de Belgische universiteiten en beroepsorganisaties aanbevolen herdefiniëring van palliatieve zorg.

Communicatie en geïnformeerde toestemming (informed consent)

In het gemeenschappelijke standpunt wordt een aantal deugdelijke suggesties betreffende de communicatie tussen arts en patiënt gedaan:

• bezwaarde artsen dienen patiënten tijdig van hun mening op de hoogte te stellen;
• beroepsorganisaties dienen mee te werken aan het ontwikkelen van strategieën die bezwaarde artsen in staat stellen euthanasieverzoeken af te handelen op een manier die de patiënt respecteert en in overeenstemming is met hun eigen principes;
• besprekingen omtrent het levenseinde dienen in het medische dossier van de patiënt te worden opgenomen;
• er kan een 'informatie- en communicatiecontract' worden gebruikt om de afspraken tussen arts en patiënt over kwesties omtrent het levenseinde te documenteren.

De Vereniging past het principe van 'informed consent' of 'geïnformeerde keuze' toe en wil dat artsen "alle mogelijkheden" met patiënten bespreken "zodat zij goed geïnformeerd voor euthanasie kunnen kiezen". In deze context wordt er ook een verband tussen euthanasie en palliatieve zorg gelegd:

De arts moet dit gesprek in bepaalde gevallen zelf initiëren om te vermijden dat minder geïnformeerde patiënten of minder communicatievaardige patiënten hun recht op een euthanasievraag wordt ontzegd.

Er wordt dus niet alleen verwacht dat artsen ingaan op het verzoek van een patiënt om informatie over euthanasie, maar dat euthanasie aan elke patiënt als optie wordt voorgesteld in wat omschreven kan worden als 'omstandigheden waarin het levenseinde nadert', ongeacht of de patiënt hiervoor belangstelling heeft geuit of niet. Dit komt op hetzelfde neer als eisen dat artsen abortus bespreken met elke vrouw die zwanger is. Net alsof elke zwangere vrouw zou moeten overwegen om abortus te plegen en er graag door haar arts aan wordt herinnerd dat het een mogelijkheid is.

Natuurlijk moet een patiënt weten dat euthanasie een mogelijkheid is om er wel of niet voor te kunnen kiezen. De bewoordingen van het beleid, "zodat zij. . . kunnen kiezen voor euthanasie" en "om te vermijden dat. . . patiënten hun recht op een euthanasievraag wordt ontzegd", wijzen echter op een onevenwichtigheid en suggereren een grotere interesse in het verkopen van een onlangs beschikbaar gekomen procedure, dan in het geven van informatie zodat patiënten kunnen kiezen.

Anderzijds kunnen deze bewoordingen erop wijzen dat men vreest dat patiënten zich niet bewust zijn van het feit dat euthanasie beschikbaar is, hoewel er zeer veel ruchtbaarheid aan de legalisatie van de procedure is gegeven en dit gepaard ging met de nodige controverse. In dat geval is er na verloop van tijd vanwege de groter wordende bekendheid van de wettelijkheid en beschikbaarheid van de procedure steeds minder reden om onwetendheid te veronderstellen.

Er wordt vaak gesuggereerd dat artsen niet moreel aansprakelijk kunnen worden gesteld voor het verstrekken van informatie aan een patiënt. Dat dat niet noodzakelijkerwijs waar is, blijkt wel uit de schorsing van een Britse arts vanwege het feit dat hij twee 'undercover'-journalisten had verteld hoe zij via buitenlandse orgaanhandel een donornier van een levende donor konden krijgen. De General Medical Council van Groot-Brittannië oordeelde dat hij weliswaar niet had deelgenomen aan de handel, maar dat hij het wel had aangemoedigd door er vragen over te beantwoorden.29 Kennelijk is de General Medical Council van mening dat artsen geen informatie of adviezen mogen geven die de patiënt de indruk kunnen geven dat het kopen van organen van een levende donor moreel of ethisch aanvaardbaar is.

Het communicatieprobleem waarmee medewerkers in de gezondheidszorg die gewetensbezwaar tegen euthanasie hebben te maken krijgen, is dat ze moeten vermijden iets te doen of te zeggen dat niet in overeenstemming is met hun overtuigingen over de morele aard van de procedure, terwijl ze toch de informatie geven waartoe ze volgens de wet of de heersende ethische opinie verplicht zijn. De patiënt heeft het recht voor euthanasie te kiezen, maar gewetensbezwaarden willen die keuze over het algemeen niet positief beïnvloeden omdat dat hun persoonlijke integriteit geweld zou aandoen. Anderzijds moeten bezwaarden zich ervan bewust zijn dat zij de keuze voor euthanasie positief kunnen beïnvloeden door de patiënt van zich te vervreemden.

Toch is de communicatie tussen arts en patiënt over euthanasie in België vermoedelijk minder gecompliceerd dan gelijksoortige communicatie over abortus in Noord-Amerika. Hoewel de Belgische Wet betreffende de rechten van de patiënt artsen verplicht patiënten over euthanasie te informeren,30 legt de Vereniging uit dat een bezwaarde arts het recht heeft de patiënt van zijn/haar morele standpunt op de hoogte te stellen en vrij is om zijn/haar morele bezwaren tegen de keuze van de patiënt kenbaar te maken. "Morele neutraliteit", zo schreef de Vereniging, "bestaat dus niet bij een euthanasievraag."

In tegenstelling hiermee worden artsen in Noord-Amerika die tegen abortus zijn soms beschuldigd van onethisch en 'bevooroordeeld' gedrag omdat ze hun bezwaren aan een patiënt bekend maken. Soms krijgt men de indruk dat de beschuldigers willen dat de bezwaarden hun mening geweld aandoen door abortus voor te stellen als een moreel neutrale keuze.31 Dit zou het morele standpunt van de bezwaarde onder het mom van 'neutraliteit' tenietdoen ten gunste van het eigen standpunt. Professor J. Budziszewski, een adviseur van het Protection of Conscience Project, beschrijft dergelijke 'neutraliteit' als "autoritarisme te kwader trouw... een oneerlijke manier om een moreel standpunt te promoten door te doen alsof je geen moreel standpunt hebt".32Wat dit betreft, is het goed om te zien dat er in België een meer open en eerlijkere aanpak wordt gehanteerd.

Verplichte doorverwijzing van euthanasie

Zoals eerder aangegeven, is een bezwaarde arts volgens de Belgische euthanasiewet verplicht het medische dossier van een patiënt die euthanasie wil door te geven aan een andere arts als de patiënt hierom vraagt. In tegenstelling tot wat prof. van den Eynden33 beweert, verplicht de wet echter niet tot een actievere versoepeling van de procedure. De Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen heeft zich niet uitgesproken over doorverwijzing, maar in het gemeenschappelijke standpunt wordt beweerd dat een bezwaarde arts patiënten niet alleen tijdig van zijn/haar mening op de hoogte moet brengen, maar ook "samen de patiënt naar een andere behandelende arts moet zoeken". Elders in het gemeenschappelijke standpunt wordt geëist dat een bezwaarde arts 'samenwerkt' met de patiënt om een bereidwillige collega te vinden. Het Project heeft ondervonden dat de meeste artsen met gewetensbezwaar tegen euthanasie dit zouden weigeren, aangezien een dergelijke actieve medewerking zou leiden tot morele verantwoordelijkheid voor de daad.

In antwoord op vragen over het beleid van verplichte doorverwijzing verklaarde de Vereniging dat het voldoende zou zijn als een arts de patiënt erop wijst dat er een officiële telefonische 'hulplijn' is die informatie over het verkrijgen euthanasie en andere kwesties omtrent het levenseinde verstrekt, om te vermijden dat de patiënt "in de steek gelaten wordt". Hoewel dit een veel minder strikte eis lijkt te zijn, blijft het gemeenschappelijke standpunt ongewijzigd. Door de correspondentie te staken, heeft de Vereniging geweigerd uit te leggen wat het officiële standpunt van de gemeenschappelijke ondertekenaars is: verplichte doorverwijzing zoals uiteengezet in het gemeenschappelijke standpunt of de in deze brief voorgestelde 'hulplijn'-optie.

Autonomie, informed consent (geïnformeerde toestemming) en shared decision making (gezamenlijke besluitvorming)

"[A]anvaarding van de autonomie van de patiënt" is volgens het gemeenschappelijke standpunt het onderliggende principe waarop overleg over euthanasie moet zijn gebaseerd. Bovendien wordt de nadruk gelegd op de Engelse woorden 'informed consent' en 'shared decision making' ("Communicatie en overleg vormen de kern van het 'informed consent', de 'shared decision making' . . ."). Dit wijst erop dat het document sterk is beïnvloed door Noord-Amerikaanse of Britse bronnen die niet door de Vereniging of de universiteiten zijn geïdentificeerd.

'Autonomie', 'informed consent' en 'shared decision making' zijn termen die helaas vaak op dwingende wijze worden gebruikt door tegenstanders van gewetensvrijheid in de gezondheidszorg, met name wat anticonceptie en abortus betreft. Zo heeft een medisch student die niet bereid was abortus te plegen, orale voorbehoedsmiddelen voor te schrijven of patiënten voor deze diensten door te verwijzen een onvoldoende gekregen van een docent die verklaarde dat hij "[h]et recht van de patiënt op autonomie en deelname aan de besluitvorming" met voeten had getreden.34

De maatschappij criticus en rechtsadvocaat Iain Benson heeft deze eenzijdige kijk op autonomie bekritiseerd:

Er is geen enkele goede reden . . . om te beweren dat de autonomie van de patiënt voorrang heeft boven de autonomie van de medewerker in de gezondheidszorg, puur omdat zij verschillende meningen zijn toegedaan. Het is dringend noodzakelijk . . .te onderzoeken hoe er ruimte kan worden gemaakt voor geweten en geloofsovertuigingen binnen het huidige technocratische en vaak impliciet anti-religieuze paradigma van bepaalde aspecten van de moderne geneeskunde. . . .Er is een behoorlijk geraffineerde analytische structuur nodig om maximaal respect en maximale ruimte voor de verschillende meningen binnen de maatschappij te waarborgen. . .

In geval van meningsverschillen tussen mensen betreffende een bepaalde procedure of bepaalde medicijnen is het niet de verwijzing naar de 'autonomie' van één persoon die doorslaggevend is, maar de verwijzing naar een ander principe, namelijk dat van de 'gerechtigheid' (wat is gedefinieerd als 'iemand recht doen…'). Want het is in de naam van de gerechtigheid dat tegenstrijdige belangen moeten worden gereconcilieerd . . .35

Het concept van 'shared decision making', dat in de context van het gemeenschappelijke standpunt al te simpel is voorgesteld, is niet van toepassing in geval van gewetensbezwaar. Er kan gezamenlijk overleg zijn, maar als er een fundamenteel verschil is tussen wat de patiënt wil en wat de arts bereid is te doen, is de enige oplossing het eens te zijn het niet eens te zijn en ieder zijns weegs te gaan.36

Een les voor andere landen

België is een klein land en een van de slechts vier rechtsgebieden wereldwijd waar euthanasie of hulp bij zelfdoding legaal is. Toch mag het feit dat een medische beroepsorganisatie en twee universiteiten, waarvan één katholiek, nu bepleiten dat euthanasie in palliatieve zorg wordt geïntegreerd en eisen dat bezwaarde artsen euthanasie door middel van doorverwijzing versoepelen door iemand die zich zorgen maakt over de gewetensvrijheid van medewerkers in de gezondheidszorg niet luchtig worden opgevat. Als hiertegen geen bezwaar wordt aangetekend, zal dit als een precedent worden gebruikt om de gewetensvrijheid in andere landen, waar de argumenten en beweringen die in het gemeenschappelijke standpunt staan al voor dit doel worden gebruikt, te ondermijnen.

---

Opmerkingen

1.    28 MEI 2002. - Wet betreffende de euthanasie, s 3§1, in Belgisch Staatsblad, 22.06.2002 Wetten, Decreten, Ordonnanties en Verordeningen Lois, Decrets, Ordonnances et Reglements bij 28515.

2.    UK, HL, Committee on Assisted Dying for the Terminally Ill Bill, Minutes of Evidence: Examination of Witnesses (13 January, 2005) [House of Lords 2005], Questions 1880-1899 at Q1881 (Professor Bart van den Eynden).  Professor Bart van den Eynden is hoogleraar Palliatieve zorg aan de Universiteit van Antwerpen, een palliatieve arts die verantwoordelijk is voor een palliatieve afdeling met 12 bedden en de arts van een ondersteunend team palliatieve zorgverleners voor 1000 acute ziekenhuisbedden in Antwerpen. Hij is plaatsvervangend lid van de Belgische Federale Controle- en Evaluatiecommissie inzake euthanasie, die 16 leden telt.

3.     ". . . de hele beweging voor het regelen bij wet van euthanasie in België was niet het resultaat van echte zorg om de lijdende patiënt, maar begon als een politieke aangelegenheid en veranderde in een ideologisch debat tussen twee tegenovergestelde kampen."  House of Lords 2005, supra opmerking 2, Questions 1855-1859 at Q1855 (Professor Bart van den Eynden).  Zie ook Bert Broeckaert & Rien Janssens, "Palliative Care and Euthanasia: Belgian and Dutch Perspectives"(2002) 9:2-3 Ethical Perspectives 156 [Broeckaert-Janssens 2002].

4     "GPs 'must change attitude' over euthanasia", Expatica (5 December, 2003).

5.    Projectbrief aan de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (23 juli 2004).

6.    Brief van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (24 August 2004).

7.    Projectbrief aan de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (6 October, 2004); Projectbrief aan de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (25 April 2005): Opnieuw per e-mail verzonden op 29 september 2005.

8.    "Euthanasia for 200 in first year", Expatica (25 November, 2003).

9.    "One Belgian dies each day from euthanasia procedures", Expatica (21 April, 2005).

10    Ibid.

11.     M Moens, "Maintenance and Improvement of quality health care: The Belgian Health Care System Revisited" (Paper delivered at the symposium on the Maintenance and Improvement of Quality Health Care, Brussels, 27 September, 2003).

12.    Ibid bij Table 5.

13.    "Belgian euthanasia cases 'exceed official reports.'" Expatica (6 September, 2005).

14.    "Er wordt aangenomen dat het om dezelfde aantallen gaat als in Nederland. Dit betekent dat minimaal 50 procent niet wordt gemeld. Mogelijk is het echter meer, maar omdat het niet wordt gemeld, weet je het niet."  House of Lords 2005, supra opmerking 2, Questions 1860 - 1879 at Q1866 (Professor Bart van den Eynden). Voorzitter Wim Distelmans van de Federale Controle- en Evaluatiecommissie heeft op basis van de Nederlandse situatie gesuggereerd dat het daadwerkelijke aantal gevallen van euthanasie in België 150 per maand is: vijf keer zoveel als gemeld. Geciteerd in Expatica 06-09-2005, supra opmerking 13.

15.    "Interview of Michael Irwin", Outlook: BBC World Service (19 October, 2005).

16.    Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen, Omgaan met euthanasie en andere vormen van medisch begeleid sterven, Vilvoorde, Belgium: FPZV (6 September, 2003) [FPZV 2003] op punt 1.

17.    Ibid op punt 7.

18.     Broeckaert-Janssens 2002, supra opmerking 3.

19.    Ibid.

20.     LevensEinde InformatieForum (website).

21.    House of Lords 2005, supra opmerking 2, Questions 1860-1879 at Q1862 (Professor Bart van den Eynden).

22.    Ook in dit opzicht wijkt de verklaring af van het oorspronkelijke standpunt van de Federatie, zoals beschreven door  Broeckaert-Janssens 2002, supra opmerking 2. De FPVZ had met succes betoogd dat de rol van de tweede arts in het euthanasieproces moest worden uitgebreid van simpelweg bevestigen dat de patiënt ongeneeslijk ziek is tot bevestigen dat het fysieke of mentale lijden van de patiënt niet kan worden gelenigd, maar had niet gesuggereerd dat een lid van het team palliatieve zorgverleners dienst zou kunnen doen als tweede arts bij een euthanasieverzoek.

23.    De Federatie betoogt dat rechtstreekse medewerking volledig in tegenspraak is "met de nadruk die wij willen leggen op de continuïteit van de zorgverlening en de in de organisatie van de Vlaamse palliatieve zorg ingeschreven emancipatorische bekommernis: het basisprincipe dat de georganiseerde palliatieve zorg er is om te informeren en te ondersteunen en niet om in de plaats te treden van de reguliere zorg". Met de 'emancipatorische bekommernis' lijkt het verlangen om 'pseudo-keuzes' voor euthanasie te vermijden te worden bedoeld. Dit zijn beslissingen die in feite niet vrijelijk zijn genomen omdat de patiënt niet is geïnformeerd over duidelijke palliatieve alternatieven en dus slechts beperkte keuzemogelijkheden heeft. Als dit het geval is, is het onduidelijk hoe dit in verband staat met wat erop volgt.

24.    Rien Janssens et al, "Palliative Care in Europe. Towards a more comprehensive understanding" (2001) 8:1 European Journal of Palliative Care 20. Cited in Broeckaert-Janssens 2002, supra opmerking 2.

25.    World Health Organization (WHO), WHO Definition of Palliative Care, Geneva: WHO (2003).

26.    D Doyle, G Hanks & N MacDonald, Oxford Textbook of Palliative Medicine (Oxford: University Press, 1993. Geciteerd in CAPCManual: How to Establish A Palliative Care Program, ed by CF von Gunten et al (New York, NY: Center to Advance Palliative Care, 2001; Center for Palliative Studies, San Diego Hospice, San Diego, CA; The Department of Pain Medicine and Palliative Care, Beth Israel Medical Center, New York, NY, 2001).

27.    American Academy of Hospice and Palliative Medicine, Comprehensive End-of-Life Care and Physician-Assisted Suicide, Glenview, IL: AAHPM (25 June, 1997).

28.    Margaret Somerville, Death Talk: The Case against Euthanasia and Physician Assisted Suicide (Montreal: McGill-Queen's University Press, 2001) at 124, citeren T Quill,"The Case for Euthanasia," "Searching for the 'Soul' of Euthanasia," 11th International Congress on Care of the Terminally Ill, Montreal, 1996.

29.    "Organ Trade GP suspended", BBC News (15 October, 2002). Zie ook Owen Dyer, "Organ trafficking prompts UK review of payments for donors", (2002) 325:7370 BMJ 924.

30.    Wet betreffende de rechten van de patiënt, Art.8.§ 2.

31.    Sean Murphy, "Planned Parenthood and "Anti-Choice" Rhetoric" (19 August, 2004), Protection of Conscience Project News (website).

32.   Jay Budziszewski, "Handling Issues of Conscience" (1999) 3:2 The Newman Rambler.

33.    House of Lords 2005, supra opmerking 2, Questions 1860-1879 at Q1861 (Professor Bart van den Eynden).

34.    Document geciteerd in Project-rapport 2004-01 (beperkte oplage).

35.    Iain T Benson, "Autonomy", "Justice" and the Legal Requirement to Accommodate the Conscience and Religious Beliefs of Professionals in Health Care (2001) Protection of Conscience Project (website).

36.    C Charles, A Gafni & T Whelan"Shared decision making in the medical encounter: what does it mean? (or, it takes at least two to tango)." (1997) 44:5 Social Science and Medicine 44, 681-692. In een latere verhandeling over hetzelfde onderwerp verklaren de auteurs het volgende: "Als een arts de wensen van de patiënt niet zonder gewetensbezwaar kan goedkeuren, is er geen overeenstemming over de tenuitvoerbrenging van het besluit, hoewel er gezamenlijk overleg is gepleegd . . . patiënten hebben te maken met de beperking dat hun wensen . . . alleen ten uitvoer kunnen worden gebracht als een arts daarmee akkoord gaat. Anderzijds . . . kan een patiënt die door een arts is geweigerd een verzoek tot dezelfde behandeling indienen bij een andere arts. . . Een weigering van de eerste arts betekent niet dat hij of zij de gewenste behandeling niet kan krijgen van de tweede." Cathy Charles, Amiram Gafni & Tim Whelan,"Shared decision-making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decision-making model." (1999) 49:5 Social Science and Medicine 651-661.