Quebec Euthanasia Guidelines

Original Text

T#

Caution: machine assisted translation

L'AIDE MÉDICALE À MOURIR

MEDICAL AID IN DYING

08 /2015

August, 2015

GUIDE D'EXERCICE

PRACTICE GUIDE

Auteurs

Authors

Collège des médecins du Québec

001

Ordre des pharmaciens du Québec

002

Order of Pharmacists of Quebe

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec

003

Order of Nurses of Quebec

Ce document préconise une pratique professionnelle intégrant les données médicales les plus récentes au moment de sa publication.

004

This paper presents a practical Professional integration of the latest medical data at publication.

Cependant, il est possible que de nouvelles connaissances scientifiques fassent évoluer la compréhension du contexte médical décrit dans ce document.

005

However, it is possible that the understanding of the medical context described in this document will evolve in light of new scientific knowledge.

Le présent document est valide dans la mesure où aucune disposition législative ou réglementaire à l'effet contraire ou incompatible n'est susceptible de le modifier ou de l'affecter directement ou indirectement, et ce, de quelque façon que ce soit.

006

This document is valid insofar as no legislative provision or regulation to a contrary or inconsistent effect is likely to alter or affect it directly or indirectly, in any manner whatsoever.

La reproduction est autorisée à condition que la source soit mentionnée.

007

Reproduction is permitted provided that the source is acknowledged.

Introduction

Introduction

(p.8) La société québécoise a longuement débattu la question des soins de fin de vie avant de permettre, à certaines conditions précises, l'AMM.

008

(P. 8) Quebec society has long debated the issue of end of life care before allowing, under certain specified conditions, MAD.

009

It is nonetheless true that this act is never trivial.

Il impose aux médecins et aux professionnels de la santé ou des services sociaux d'assumer leurs responsabilités professionnelles tout en mettant en jeu les convictions personnelles de chacun.

010

It requires physicians and health care professionals or social services to fulfill their professional responsibilities while involving personal beliefs.

Au moment d'aborder l'ensemble des options de soins de fin de vie, et en particulier l'AMM, il est fondamental de respecter la diversité des points de vue, ceux des patients comme ceux des médecins et des autres professionnels de la santé ou des services sociaux.

011

In addressing all end of life care options, especially MAD, it is essential to respect the diversity of views, those of patients and also those of doctors and other health professionals or social service providers.

Ces derniers ont le devoir professionnel de procurer aux patients qui y consentent les soins les plus appropriés.

012

They have a professional duty to offer the most appropriate care to patients who consent.

Cependant, et c'est l'une des quelques exceptions qui confirment la règle, à certaines conditions, ils ne sont pas tenus de participer à l'AMM si leurs convictions personnelles les en empêchent.

013

However, and this is one of the few exceptions to the rule, under certain conditions, they are not required to participate in MAD if their personal convictions prevent them.

(p.9) . . . Le guide précise ainsi quelles sont les souffrances insupportables le plus souvent constatées en fin de vie et comment les évaluer.

014

(p. 9) The  guide precisely describes unbearable sufferings most often found in later life and how to evaluate them.

Il définit ce qu'est la fin de vie et quels en sont les signes cliniques à prendre en considération, avec le diagnostic de la maladie, pour pouvoir considérer l'AMM comme une option de soin, en accord avec les conditions légales, pour les patients qui ne peuvent ou ne veulent pas être soulagés par les soins plus usuels. . .

015

It defines what the end of life is and what are the clinical signs to consider, with the diagnosis of the disease, in order to consider MAD as a treatment option in accordance with the law, for patients who cannot or will not be relieved by the most usual care

Une partie importante du guide est consacrée aux médicaments à administrer pour une AMM et met l'accent sur la nécessaire collaboration entre le médecin prescripteur et le pharmacien.

016

An important part of the guide is devoted to drugs to be administered for MAD and emphasizes the need for collaboration between the prescriber and pharmacist.

Chapitre 1

Chapter 1

Définition et distinctions

Definitions and distinctions

(p.11)  La Loi concernant les soins de fin de vie définit l'AMM comme « un soin consistant en l'administration de médicaments ou de substances par un médecin à une personne en fin de vie, à la demande de celle-ci, dans le but de soulager ses souffrances en entraînant son décès. » (art. 3 (6))

017

(p. 11) The Act concerning the end of life care defines MAD as "care consisting in the administration by a physician of medications or substances to an end-of-life patient, at the patient's request, in order to relieve their suffering by hastening death. "(Art. 3 (6))

En retenant cette définition, la Loi circonscrit strictement l'AMM : elle l'inscrit on ne peut plus clairement dans un contexte de soins de fin de vie.

018

By retaining this definition, the Act strictly limited MAD: it is abundantly clear that it is prescribed in the context of end of life care.

Elle exige que le geste soit posé par un médecin. Elle impose la nécessité du respect de l'autonomie de la personne concernée.

019

[The law] requires that the act is performed by a physician. It imposes the need to respect the autonomy of the individual.

Elle limite l'AMM à un seul objectif : celui de mettre un terme aux souffrances d'une personne en fin de vie en lui administrant intentionnellement des médicaments qui entraîneront son décès.

020

It limits MAD to a single goal: to end the suffering of a terminally ill person by intentionally  administering drugs that lead to his death.

Il est à noter que la voie d'administration, digestive ou parentérale, d'un médicament n'est pas précisée par la Loi. . .

021

Note that the route of administration of a drug, digestive or parenteral, is not specified by law. . .

(p.12) . . . Il est à noter que, en dehors des conditions prévues par la Loi, l'aide à mourir demeure passible de sanctions criminelles.

022

(p.12) . . .It should be noted that, except as provided by law, aid in dying remains subject to criminal sanctions.

La définition telle qu'elle est énoncée dans la Loi est celle qui est retenue pour ce document.

023

The definition as set out in the Act is similar to that used for this document.

Toutefois, il a été jugé que certains éléments essentiels devaient être précisés et interprétés en termes médicaux pour être appliqués adéquatement en situation clinique (les notions de fin de vie, de souffrances insupportables, les médicaments à administrer, etc.).

024

However, it was felt that some essential elements needed to be clarified and interpreted in medical terms to be applied properly in a clinical situation (the concepts of end of life, of unbearable suffering, the drugs to be administered, etc.).

Chapitre 2

Chapter 2

Indications

Indications

025

(p. 13) . . .  Patients and their families know that making a MAD application is possible with the entry into force of the Act.

Mais il n'est pas certain que tous en connaissent les règles, et les médecins risquent d'être confrontés à des demandes d'AMM qui ne sont pas toutes recevables : par exemple, en réaction à l'apparition d'une condition médicale mineure, récente, facilement curable; ou à une demande d'AMM de la part d'un tiers, alors que le patient lui-même ne la souhaite pas, etc.

026

But it is not certain that all will know the rules, and physicians may be faced with MAD applications that are not all admissible: for example, in response to the appearance of a minor medical condition, recent, easily curable; or MAD request from a third party, although the patient himself does not want it, etc.

La Loi a mis en place des règles permettant de répondre le plus adéquatement possible à la demande. Il reste nécessaire que les médecins les suivent avec bon sens et rigueur morale.

027

The Act set up rules to respond as adequately as possible to a request. It remains necessary for physicians to apply common sense and moral rigor.

Pour éviter des dérives inacceptables, le législateur a encadré sévèrement le processus décisionnel habituel en imposant des conditions, à la fois d'ordre juridique et d'ordre clinique (art. 26 et 27), et en exigeant des procédures que les médecins doivent suivre strictement (art. 29).

028

To avoid unacceptable abuses, legislators severely restricted the usual decision-making process by imposing conditions, both legal and clinical, (art. 26 and 27), and requiring procedures that physicians must follow strictly (art. 29).

La Loi prévoit des conditions telles qu'elles font de l'AMM une pratique très exceptionnelle.

029

The Act provides for such conditions as to make MAD a very exceptional practice.

Ainsi, un médecin qui accepterait de procéder à l'AMM pourrait avoir à effectuer ce geste moins d'une fois par an en moyenne5.

030

For example a physician who is willing to undertake MAD might have to perform this act less than once a year on average.5

5.  Cette fréquence est évaluée à partir des pratiques qui ont cours dans les pays européens ayant permis l'euthanasie et le suicide assisté dans les années 2000.

031

5. This frequency is evaluated from the practices existing in European countries that allowed euthanasia and assisted suicide in the 2000s.

Cette fréquence varie avec le lieu d'exercice et avec la spécialité médicale, mais elle reste minime, voire infime.

032

This frequency varies with the place of practice and the medical specialty, but it is minimal or negligible.

Il est d'autant plus important de respecter avec une extrême rigueur les directives médicales et les procédures légales qui l'encadrent, que le geste est peu fréquent, irréversible et bouleversant. . .

033

It is especially important to observe with extreme rigor medical directives and legal procedures that surround it, that the act is rare, irreversible and upsetting . . .

2.1 Souffrances constantes et insupportables

2.1  Constant and unbearable Suffering

(p. 14) Aux termes de la Loi, la personne qui demande l'AMM doit être en fin de vie, atteinte d'une pathologie grave et incurable, accompagnée d'un déclin avancé et irréversible de ses capacités, et qui lui occasionne « des souffrances physiques ou psychiques constantes, insupportables […] qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu'elle juge tolérables » (art. 26 (6)).

034

(p. 14)  Under the Act, a person applying for MAD must be terminally ill, suffering from a serious and incurable disease, accompanied by an advanced and irreversible decline of his abilities, and that causes him "constant and unbearable physical or psychological suffering which cannot be relieved in a manner the patient deems tolerable."(art. 26 (6)).

(p. 15) À titre indicatif, dans les pays qui ont dépénalisé l'euthanasie, les souffrances physiques et psychiques sans perspective d'amélioration le plus fréquemment rapportées en fin de vie sont énumérées dans le tableau 1. Elles sont souvent présentes de façon concomitante. La liste n'est pas exhaustive.

035

(p. 15)  Indicatively, in countries that have decriminalized euthanasia, the most frequently reported physical and psychological suffering in later life with no prospect of improvements are listed in Table 1. They are often present concomitantly. The list is not exhaustive.

Tableau 1 Souffrances en fin de vie le plus fréquemment rapportées aux commissions de contrôle des pays européens qui ont dépénalisé l'euthanasie*

036

Table 1  Suffering at the end of life most frequently reported to control commissions for European countries that have decriminalized euthanasia *

Souffrances physiques en fin de vie

037

Physical Suffering at End of Life

Si le médecin peut contribuer au diagnostic de la maladie grave et incurable et à l'évaluation de son pronostic, la personne malade, majeure et apte, est la mieux placée pour juger de sa tolérance à la souffrance et aux moyens de la pallier.

052

If the doctor can contribute to the diagnosis of serious and incurable disease and assessing its prognosis, the patient, adult and competent, is is best placed to judge his tolerance to suffering and ways of overcoming it.

Il existe des échelles d'évaluation de plusieurs symptômes, particulièrement utiles aux soignants qui traitent un patient souffrant.

053

There are several symptom rating scales, particularly useful for caregivers who treat a suffering patient,

Le médecin peut les utiliser, et il peut aussi bénéficier de la collaboration de l'équipe interdisciplinaire qui accompagne le patient, mais il demeure que le caractère insupportable de la souffrance est essentiellement d'ordre subjectif et qu'il dépend de la personnalité du patient, et de ses valeurs propres.

054

The physician can use these, and can also benefit from the collaboration of the interdisciplinary team who accompanies the patient, but the fact remains that the unbearable nature of suffering is essentially subjective in nature and depends on the patient's personality and his own values.

(p. 16) Le caractère réfractaire des souffrances psychiques en particulier peut être plus difficile à définir.

055

(p. 16) The refractory nature of mental suffering in particular may be more difficult to define.

La souffrance existentielle, notamment, n'est pas rare en fin de vie.

056

Existential suffering, especially, is not uncommon in later life.

Elle peut évoluer vers une réelle détresse, source de stress pour le patient, ses proches et les membres de l'équipe interdisciplinaire, et elle requiert avant tout une attention et une approche thérapeutique spécifique, multidimensionnelle (écoute, soutien spirituel et religieux, psychothérapie, pharmacothérapie, intervention sociale, etc.).

057

It can develop into a real distress, a source of stress for the patient, his relatives and members of the interdisciplinary team, and above all it requires attention and a specific therapeutic approach, multidimensional (listening, spiritual and religious support and  psychotherapy, drug therapy, social intervention, etc.).

L'évaluation de la constance et du caractère insupportable d'une souffrance physique, et a fortiori psychologique ou existentielle, repose d'autant plus sur la qualité de la communication entre le médecin et le patient, apte à décider pour lui-même.

058

The evaluation of the consistency and character of unbearable physical suffering and all the more psychological or existential  suffering is based especially on the quality of communication between physician and a patient, who is competent to decide for himself.

Et un processus décisionnel bien mené revêt une importance capitale pour décider des soins les plus appropriés dans les cas d'extrême souffrance ou de détresse difficiles à soulager malgré l'arsenal thérapeutique à disposition.

059

And well done decision making assumes crucial importance for deciding the most appropriate care in cases of extreme suffering or distress to alleviate difficult distress despite the therapuetic arsenal available.

Dans les cas les plus difficiles, outre la consultation de l'équipe interdisciplinaire, le recours à un confrère spécialiste de l'affection dont souffre le patient ou bien à une équipe de soins palliatifs peut être indiqué pour évaluer les approches antérieurement effectuées pour soulager le patient de ses souffrances, et éventuellement proposer d'autres options.

060

In the most difficult cases, further consultation of the interdisciplinary team, the use of a specialist colleague concerning the condition afflicting the patient or of a palliative care team may be appropriate to evaluate previously made approaches to relieve patient of his sufferings, and possibly offer other options.

2.2 Fin de vie

2.2  End of life

061

(p. 16) The Act provides that the person must be "at the end of life" (Art.26 (3)) before MAD can be envisaged.

La fin de vie peut être très variable, en termes de durée ou d'atteinte fonctionnelle, selon que la personne mourante souffre d'une pathologie sous-jacente ou d'une autre6.

062

The end of life can be very variable in terms duration or functional impairment, [depending on whether] the dying person suffers one underlying disease or another6.

En se basant sur ces éléments, l'Observatoire national sur la fin de vie, créé en France en 2010, la définit ainsi : « La fin de vie doit être appréhendée comme un processus plus ou moins long, ponctué de ruptures, au cours duquel les individus tentent, plus ou moins aisément, de faire face à la mort » (Observatoire national de la fin de vie, 2011).

069

Based on these elements, the National Observatory on End of Life, created in France in 2010, defines it thus: "The end of life must be seen as a more or less long process, punctuated by breaks during which individuals are trying, more or less easily, to face death "(National Observatory on End of Life, 2011).

L'Institut canadien d'information sur la santé, dans son rapport sur l'utilisation des soins de santé en fin de vie dans les provinces de l'Atlantique, considère en (p. 17) fin de vie les personnes dont « l'état de santé décline et qui sont considéré[e] s comme étant en phase terminale ou susceptibles de décéder dans un avenir prévisible (rapproché) » (ICIS, 2011).

070

The Canadian Institute for Health Information, in its report on the use of end of life care in the Atlantic provinces, considered (p. 17) [end of life care to mean] " care for people in decline who are deemed to be terminal or dying in the foreseeable (near) future."(CIHI, 2011).

Le législateur a tenu à émettre cette condition7, qui restreint l'accès à l'AMM à une certaine catégorie de patients, sans donner plus de précision quant à un pronostic défini, ce qui permet de considérer la variabilité des trajectoires de fin de vie.

7. Il est à noter que cette condition n'est pas prévue dans les législations des pays européens (Pays-Bas, Belgique et Luxembourg) qui ont autorisé l'euthanasie et/ou le suicide assisté

071

The legislature held fast to this in the condition it set7, which restricts access to MAD to a certain category of patients, without being more precise in defining a prognosis, which allows for consideration of the variability of end of life trajectories.

7. Note that this condition is not provided for in the laws of European countries (Netherlands, Belgium and Luxembourg) which authorized both euthanasia and / or assisted suicide

Cela dit, le pronostic vital est très important, tant pour le patient que pour le médecin, pour décider des soins appropriés.

072

However, the prognosis is very important for both the patient and the physician to determine appropriate care.

073

While it may be acceptable in some conditions to shorten the period of agony experienced by a person whose death is imminent and who is suffering intolerably without being relieved, that is quite different from a person whose death is not expected shortly.

Dans ce cas, il importe de considérer tout l'arsenal thérapeutique à disposition pour soulager sa souffrance, mais aussi tout ce qui, au-delà des soins, pourrait améliorer sa qualité de vie.

074

In the latter case, it is important to consider all the therapeutic arsenal available to relieve suffering, but also all that, beyond care, could improve quality of life.

(p. 18) On comprend, cependant, qu'il n'est pas toujours aisé de définir avec précision ce qu'est la fin de vie, pour une personne en particulier.

075

(p. 18) It is understood, however, that it is not always easy to define precisely what the end of life means for a particular person.

C'est pourquoi la Loi précise de surcroît que pour pouvoir avoir recours à l'AMM, la personne en proie à des souffrances constantes et insupportables en fin de vie doit être « atteinte d'une maladie grave et incurable » (art. 26 (4)) et sa situation médicale doit se caractériser « par un déclin avancé et irréversible de ses capacités » (art. 26 (5)).

076

This is why the Act specifies further that in order to have recourse to MAD, the person experiencing constant and unbearable suffering at the end of life should be "Suffering from a serious and incurable disease" (Art. 26 (4)) and the medical situation must be characterized "an advanced state of irreversible decline in capability"(Art. 26 (5)).

Ces conditions nécessitent de la part du médecin de poser un diagnostic précis et de s'assurer que le patient est en fin de vie.

077

These conditions require the physician to make an accurate diagnosis and to ensure that the patient is at the end of life.

Il doit également évaluer avec soin l'évolution des capacités du patient, sans hésiter à se référer à des grilles d'évaluation spécifiques ou bien à faire appel à l'opinion d'un confrère spécialiste de la pathologie en cause.

078

He must also carefully assess changes in patient capabilities without hesitating to refer to specific standards of evaluation or to seek the opinion of a specialist colleague about the pathology in question.

Dans le cas, très exceptionnel, d'une demande d'AMM par un patient en fin de vie dont la mort n'est pas prévue à brève échéance, le médecin devra faire preuve d'une extrême prudence.

079

In the very exceptional case, a request for MAD by a patient at the end life whose death is not expected in the short term, the physician will have to exercise extreme caution.

Il devra exercer son jugement clinique, s'assurer que le patient est traité de manière compétente par une équipe interdisciplinaire, qu'il est bien informé, et vérifier que la demande d'AMM ne relève pas de motifs relationnels, sociaux ou économiques.

080

He should exercise clinical judgment, to ensure the patient is treated competently by an interdisciplinary team, that [the patient] is well informed, and ensure that the motivation for  the request for MAD is not  relational, social or economic.

Il devra également se donner le temps de considérer la demande, de vérifier son caractère itératif, et de prendre les moyens de s'assurer le plus correctement possible, et dans un délai convenable, du respect des autres conditions prévues par la Loi (art. 29 (1)), avant de procéder à l'AMM.

081

He will also take time to consider the request, verify its continuing nature, and take steps to ensure as correctly as possible, and within a reasonable time, compliance with other requirements of the Act (s. 29 (1)), prior to MAD.

2.3 Cas Pariculiers

2.3 Special Cases

(p. 19) La société québécoise n'a pas jugé opportun de confier aux médecins le mandat d'aider à mourir des personnes qui ne répondraient pas à l'ensemble des critères exigés par la Loi.

082

(p. 19) Quebec society has not seen fit to entrust  physicians with the mandateto help dying people who do not meet all the criteria required by the Act.

Ainsi, et malgré la compassion que suscite chacune de ces situations, il demeure interdit de pratiquer une AMM chez une personne apte qui la demande et qui souffre de manière constante et insupportable, mais qui n'est pas en fin de vie, qu'elle soit atteinte d'une grave incapacité (tétraplégie, par exemple), ou d'une maladie dégénérative en début d'évolution, ou encore qu'elle présente une maladie psychiatrique, qu'elle envisage de mourir, mais que sa mort n'est pas prévisible, etc.

083

Thus, despite the sympathy aroused by each of these situations, it is still forbidden to practice MAD for competent person who applies for it and suffers in a constant and unbearable manner, but who is not the end of life, or who has a severe disability (quadriplegia, for example), or degenerative disease at the beginning of its evolution, or who has a psychiatric illness, who envisages death, but that his death is not foreseen, etc.

Les troubles psychiatriques (y compris les troubles dépressifs) soulèvent des défis particuliers.

084

Psychiatric disorders (including depression) raise particular challenges.

En effet, s'ils peuvent parfois compromettre l'aptitude à consentir aux soins, ce n'est pas toujours le cas.

085

Indeed, though they can sometimes compromise the capacity to consent to care, this is not always the case.

Une consultation spécialisée est souvent requise pour savoir si la pathologie psychiatrique rend un patient capable ou non de prendre la décision qui concerne ses soins en en mesurant bien les conséquences.

086

A specialized consultation is often required to know whether or not the psychiatric pathology makes a patient unable to appreciate the consequences of his care and make a decision regarding it.

De plus, l'évaluation de la souffrance vécue par un patient présentant un trouble psychiatrique peut être difficile.

087

Furthermore, assessment of pain experienced by a patient with a psychiatric disorder can be difficult.

Devant une souffrance extrême, avérée et sans perspective d'amélioration, les autres critères imposés par la Loi, tels que l'aptitude et la fin de vie, doivent impérativement être respectés, faute de quoi l'AMM ne peut être effectuée.

088

Faced with extreme suffering, and there proving to be no prospect of improvement, other criteria imposed by the Act, such as capacities and the end of life must be observed, failing which MAD cannot be carried out.

Dans le cas d'une personne atteinte de démence, les défis sont similaires.

089

In the case of a person with dementia, the challenges are similar.

Au fur et à mesure de l'évolution des troubles cognitifs, le patient perd sa capacité à décider de ses soins et, considéré en fin de vie, il est le plus souvent jugé inapte à y consentir.

090

As to the evolution of cognitive impairment, the patient loses the ability to decide his  care and, considered at the end of life, is most often deemed incapable of consent.

091

In addition to the advice of an independent consultant, that of one or more experts, including a geriatrician, may be appropriate to ensure compliance with the criteria of the Act.

De même, l'AMM n'est pas autorisée par la Loi pour une personne apte qui la demande et qui, en fin de vie, trouve que sa vie ne vaut plus la peine d'être vécue, mais qui ne présente pas de maladie grave et incurable caractérisée par un déclin avancé et irréversible de ses capacités et source de souffrances constantes et insupportables.

092

Similarly, MAD is not authorized by the Act for a competent person who applies for it and who, at the end of life, finds his life is not worth living, but who has no serious and incurable disease characterized by an advanced and irreversible decline in his capacity and is a source of constant and unbearable suffering.

D'autres options de soins sont alors possibles.

093

Other care options are possible.

Elles doivent être envisagées dans le cadre d'un processus décisionnel bien mené, permettant de déterminer quels sont les soins les plus appropriés à chaque patient à cette étape de sa vie.

094

They must be seen as part of sound decision making, to determine the most appropriate care to each patient at this stage of his life.

Chapitre 3

Chapter 3

Processus décisionnel et demande d'aide médicale à mourir

Decision Making and Requests for Medial Aid in Dying

3.1 Aptitude à Consentir Aux Soins

3.1  Ability to Consent to Care

(p. 20) Afin d'éviter toute imposition d'un tel geste sur un patient qui ne le souhaiterait pas, le législateur impose que l'AMM ne soit autorisée que pour les personnes « majeures et aptes » (art. 26 (2)).

095

(p. 20) To avoid imposition of such an act on a patient who does not wish it, the legislature requires that MAD BE authorized only for individuals "of full age and capable of giving consent to care" (art. 26 (2)).

Ainsi, les mineurs, même ceux qui sont âgés de 14 ans et plus et qui sont aptes à consentir pour eux-mêmes à un soin usuel, ne peuvent pas se prévaloir de l'AMM.

096

Thus, minors, even those who are aged 14 and over and who are able to consent for themselves with a conventional care, can not take advantage of MAD.

Les personnes inaptes à consentir aux soins n'y ont pas accès non plus. Une demande d'AMM ne peut pas, non plus, être formulée au moyen de directives médicales anticipées (art. 51).

097

Persons unable to consent to care do not have access either. Nor can an application for MAD be made by means of advance medical directives (art. 51).

Un médecin ne doit pas procéder à l'AMM sans que le patient lui-même l'ait demandé et y ait consenti par écrit. Un consentement substitué à l'AMM est interdit.

098

A physician should not proceed with MAD unless the patient himself has requested it and has consented in writing.  Subsititute consent substituted for MAD is prohibited.

Il est donc nécessaire de s'assurer que le patient est capable d'effectuer lui même une demande d'AMM, et écarter tout doute quant à une éventuelle pression indue de la part d'un tiers.

099

It is therefore necessary to ensure that the patient is able to make a MAD application by himself, and to remove all doubt about possible undue pressure from third parties.

(p. 21) Il revient au médecin de s'assurer de l'aptitude du patient à consentir aux soins.

100

(p. 21) It is up to the physician to make sure of the patient's capacity to consent to care.

Si le patient est inapte à consentir aux soins, d'autres options de soins de fin de vie plus appropriées à sa condition doivent être envisagées en tenant compte des volontés qu'il aurait pu exprimer avant son inaptitude.

101

If the patient is unable to consent to care, other end of life care options most appropriate to his condition should be considered, taking into account the wishes he could have expressed  before his incapacity.

En l'absence de directives médicales anticipées, la collaboration du tiers habilité à consentir aux soins selon les dispositions prévues au Code civil du Québec sera sollicitée et son consentement devra être obtenu.

102

In the absence of advance medical directives, the cooperation of third parties entitled to consent to health care as provided in the Civil Code of Québec will be sought and consent must be obtained.

3.2 Processus Décisionel

3.2 Decision Making

(p. 22) . . . Le médecin doit aussi aviser le patient sans attendre de son intention de poursuivre ou non avec lui le processus jusqu'à l'administration éventuelle de l'AMM.9. . .

103

(p. 22). . .The physician must also advise the patient without delay of his intention to continue or not to continue with him in the process until the eventual administration MAD.9. . .

3.4.2 Jugement Médical

3.4.2 Medical Judgement

(p. 23)  Au-delà de l'évaluation des indications, le médecin se doit d'exercer un jugement professionnel quant aux meilleures options de traitements ou d'interventions possible pour soulager les souffrances d'un patient en particulier, avant de répondre favorablement ou non à la demande d'AMM de ce dernier.

105

(p. 23)  Beyond evaluating indications, the physician must exercise professional judgment as to the best treatment options and possible interventions to alleviate the suffering of a particular patient, before responding favorably or not to an application for MAD of the latter.

D'ailleurs, suivant le paragraphe 6o de l'article 3 de la Loi concernant les soins de fin de vie, seul un médecin peut administrer le médicament permettant à une personne en fin de vie d'obtenir l'AMM.

106

Moreover, pursuant to paragraph 6 of section 3 of the Act Concerning End of Life Care, only a physician can administer the medication to a terminally ill person to obtain MAD.

(p. 24) Un médecin est une personne qui détient un permis d'exercice et qui est inscrite au tableau du Collège des médecins du Québec.

107

(p. 24) A physician is a person who holds a license and is entered on the roll of the Collège des médecins du Québec.

Ainsi, un étudiant, un résident en médecine ou un moniteur clinique ne peut pas effectuer ce geste, même en étant supervisé.

108

Thus, a student, a medical resident or clinical monitor can not perform this action, even under supervision.

Il est à noter que, devant des souffrances impossibles à soulager, il est fort probable qu'un médecin trouvera d'autant plus concevable de mettre fin à la vie d'un patient qui le demande qu'il estimera la mort proche et les souffrances difficiles à supporter.

109

Note that in the face of suffering that impossible to relieve, it is very likely that a physician will find it all the more conceivable to end the life of a patient who requests it who is considered to be near death and has suffering difficult to bear.

Pour accepter d'administrer l'AMM, le médecin devrait être persuadé qu'elle représente la meilleure option à considérer, non seulement pour le patient qui la demande, mais aussi pour lui-même, qui devra effectuer le geste et vivre avec ses répercussions professionnelles, légales et morales.

110

To agree to administer MAD, the physician should be confident that it represents the best option to consider, not only for the patient's request, but also for himself, who will perform the act and live with its consequences, professional, legal and moral.

Comme pour toute autre intervention médicale, il devrait connaître les conditions et les procédures prévues par la loi et maîtriser les aspects pharmacologiques, techniques et pratiques de l'AMM. Il devrait aussi, cela va sans dire, savoir être, c'est-à-dire adapter son comportement à la gravité de la situation.

111

As with any medical intervention, he should know the conditions and procedures prescribed by law and master the pharmacological aspects, techniques and practices in MAD. He should also, needless to say, be socially astute, that is to say adapt his behavior to the seriousness of the situation.

Le médecin qui reçoit une demande d'AMM est donc tenu d'y répondre avec professionnalisme, quelles que soient ses convictions personnelles.

112

The physician who receives an application for MAD is required to respond with professionalism, regardless of his personal convictions.

Cependant, et c'est l'exception qui confirme la règle, à certaines conditions, il n'est pas obligé de participer à l'AMM si ses convictions personnelles, de nature morale ou religieuse, l'en empêchent.

113

However, and this is the exception that proves the rule, under certain conditions, he is not obliged to participate in MAD if his personal beliefs, of a moral or religious nature, prevent this.

Quelle que soit sa décision, elle doit être consignée dans le dossier du patient.

114

Whatever his decision, it must be recorded in the patient record.

3.4.3 Objection de Conscience du Médecin

Conscientious Objection of a Physician

(p. 24) Le Code de déontologie des médecins (art. 24)11 prévoit qu'en raison de ses convictions personnelles, de nature morale ou religieuse, un médecin peut ne pas recommander ou fournir à un patient des services professionnels qui pourraient être appropriés.

115

(p. 24) The Code of Ethics of Physicians (Art. 24) 11 provides that because of his personal beliefs of a moral or religious nature, a physician cannot refuse to recommend or provide a patient professional services that may be appropriate.

11.  Article 24 du Code de déontologie des médecins : « Le médecin doit informer son patient de ses convictions personnelles qui peuvent l'empêcher de lui recommander ou de lui fournir des services professionnels qui pourraient être appropriés, et l'aviser des conséquences possibles de l'absence de tels services professionnels.  Le médecin doit alors offrir au patient de l'aider dans la recherche d'un autre médecin. »

116

11.  Article 24 of the Code of Ethics of Physicians: "The physician must inform the patient of his personal beliefs that may prevent him from recommending or providing professional services that may be appropriate, and advise of the possible consequences of doing without such professional services. The physician must then offer to help the patient in finding another physician. "

Il doit alors offrir au patient de l'aider dans la recherche d'un autre médecin.

117

He must offer patients help in finding another physician.

En conformité avec le Code de déontologie, la Loi réitère que, pour ces mêmes raisons, un médecin peut refuser d'administrer l'AMM, mais il doit s'assurer de la continuité des soins offerts à la personne (art. 50).

118

In accordance with the Code of Ethics, the Act reiterates that for the same reasons, a physician may refuse to administer MAD, but must ensure continuity of care for the person (art. 50).

La Loi prévoit certains mécanismes pour l'y aider.

119

The Act provides some mechanisms to help such a physician.

Il doit ainsi aviser sans tarder les instances responsables, chargées de trouver un médecin qui accepte de traiter la demande et suivre les procédures prévues par la Loi (art. 31).

120

He  must in this case immediately notify the responsible authorities who are charged with finding a physician willing to process the request and follow the procedures required by law (art. 31).

Les instances (p. 25) responsables varient selon le lieu d'exercice du médecin, comme il est indiqué dans le tableau 2, et non selon le lieu où le patient le consulte.

121

(p. 25) The responsible authorities vary by location of the practice of the physician, as shown in Table 2, and not according to the location of the patient consultation.