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Service, not Servitude

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Presentación a la Asociación Médica Mundial

Re: Código Internacional de Ética Médica revisión

22 Mayo de 2021

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Resumen

Esta presentación responde a la solicitud de la Asociación Médica Mundial (AMM) de recibir opiniones de los ciudadanos acerca de un proyecto de revisión al Código Internacional de Ética Médica ("ICME", por sus siglas en inglés).  Las enmiendas a los apartados 14 (Práctica centrada en el paciente) y 27 ("Objeción de conciencia") son la principal inquietud.

El apartado 14 (Práctica centrada en el paciente) expresa el principio fundamental del ICME.  Las controversias actuales sobre la libertad de conciencia en lo relativo a la asistencia médica manifiestan, a menudo, un desacuerdo fundamental acerca del significado de los términos aquí empleados: "atención", "salud", "bienestar" y "máximo beneficio". El Proyecto recomienda que "atención" sea reemplazado por "recomendaciones y tratamiento". 

Lo que se considera que constituye el "máximo beneficio" de un paciente puede ser discutido por una variedad de razones legítimas.  El ICME debe indicar el papel y las obligaciones de los médicos especificando que las recomendaciones y los tratamientos deben ser solo aquellos que un médico "cree de buena fe" que constituyen el máximo beneficio de un paciente, en donde el término "creer" deja en claro que el criterio es el del médico y la noción de "buena fe” indica sensatez, buena voluntad y ausencia de duplicidad, prejuicio o discriminación.

El texto propuesto del Apartado 27 ("Objeción de conciencia") es anómalo en relación con la práctica médica porque ignora el papel de la conciencia en la medicina y adopta un marco analítico inadecuado y perjudicial.  No intenta, ni siquiera sugiere cómo adecuar la integridad del médico y las solicitudes de los pacientes cuando estas difieren.  Asimismo, resulta anómalo en relación con la política existente de la AMM y los apartados relacionados que son funcionalmente interdependientes en el ICME que se propone.

El Proyecto propone una modificación al Apartado 27 de modo que

  • refleje el papel de la conciencia en la práctica médica;
  • identifique conductas moralmente relevantes para la participación en procedimientos controvertidos; 
  • reconociendo el potencial de conflicto entre médicos y estado u otras autoridades, ponga en juego otras disposiciones del ICME;
  • incluya una breve guía acerca de las obligaciones del médico de brindar información y garantizar la seguridad del paciente y la continuidad de la atención.
El Proyecto recomienda que el ICME se complemente con la política de la AMM sobre la libertad de conciencia de los médicos.  Insta encarecidamente a que una convención planificada de la AMM se centre en la conciencia en la práctica médica y no en la "objeción de conciencia".
UN INDICE DE CONTENIDOS
I.    Introducción
II.    Apartado 14: Práctica centrada en el paciente
III.    Apartado 27: "Objeción de conciencia"
Apéndice "A"
Respuestas al proyecto en el formulario de comentarios de la consulta

I.    Introducción

I.1    El Proyecto de Protección de Conciencia es una iniciativa sin fines de lucro, no confesional y de alcance internacional que ha abogado por la libertad de conciencia en la asistencia médica desde 1999.  El Proyecto no toma una posición determinada en lo que atañe a la moralidad o aceptabilidad de los procedimientos o servicios controvertidos.

I.2    Esta presentación responde a la solicitud de la Asociación Médica Mundial (AMM) de recibir opiniones de los ciudadanos acerca de un proyecto de revisión al Código Internacional de Ética Médica ("ICME", por sus siglas en inglés). Amplía las recomendaciones y comentarios del Proyecto en el formulario de opiniones de consultas públicas de la AMM (Apéndice "A").

I.3    La presentación se basa notablemente en el impacto de la legalización en Canadá del suicidio asistido y la eutanasia ("EAS", por sus siglas en inglés) sobre aquellos profesionales que se oponen a los procedimientos, descritos en la revista World Medical Journal (WMJ) por médicos canadienses.1,2 También se basa en artículos de la WMJ (en coautoría con el administrador del Proyecto) que describen los orígenes de la Declaración de Ginebra y el ICME3 y la relación entre la revisión de la Declaración de Ginebra y la buena práctica médica.4

I.4    Los siguientes apartados del proyecto del ICME son funcionalmente interdependientes y relevantes a la cuestión de la conciencia en la práctica médica (los títulos se agregan aquí por comodidad):

2.    Deber principal de los médicos

3.    Integridad personal y profesional

6.    Primacía de los principios éticos

9.    Integridad del criterio médico

14.    Práctica centrada en el paciente*

27.    Objeción de conciencia*

30.    Colaboración ética

39.    Resistencia a la subversión legal de la ética

40.    Apoyo colegiado y resistencia a la opresión

I.5    Las enmiendas recomendadas a los Apartados 14* y 27* son la inquietud principal de esta presentación.  El debate incluye la consideración de las disposiciones funcionalmente interdependientes.

I.6     Las enmiendas recomendadas a los Apartados 2, 5, 13, 16, 21 y 35 son colaterales al interés del Proyecto.  Las razones por las que se solicitan las revisiones figuran en el formulario de opiniones de consultas públicas de la AMM y no requieren mayor elaboración.


II.    Apartado 14: Práctica centrada en el paciente

II.1    El Apartado 14 expresa el principio fundamental del ICME y subyace al deber principal de los médicos (Apartado 2). Las disposiciones funcionalmente interdependientes de relevancia, incluyendo la disposición sobre la objeción de conciencia, fomentan, habilitan y protegen la práctica centrada en el paciente mediante el apoyo a la integridad personal y profesional.

II.2    La primera recomendación del Proyecto se refiere a la terminología: que "atención" debe reemplazarse por "recomendaciones y tratamiento".

II.3    La segunda recomendación aborda la naturaleza de la obligación del médico de actuar en función del "máximo beneficio" del paciente.

Terminología

II.4    Los términos "atención", "salud", "bienestar" y "máximo beneficio" utilizados en el Apartado 14 resultan útiles sólo en la medida en que haya acuerdo sobre su significado.  Las controversias actuales acerca de la libertad de conciencia en lo relativo a la asistencia médica manifiestan a menudo un desacuerdo fundamental sobre el significado de estos términos que no pueden ignorarse en la formulación de políticas.

II.5    Por ejemplo, la eutanasia por inyección letal se describe con exactitud como un servicio, procedimiento o tratamiento.  Llamarla servicio de salud, procedimiento médico o  atención médica da fuerza normativa a disputadas “premisas metafísicas, filosóficas y morales que pueden ser objetadas racionalmente pero que no pueden ser validadas de forma empírica”, entre ellas “la afirmación dogmática de que un ser humano puede estar mejor muerto”.

En una sociedad libre y democrática, debería ser inaceptable obligar a los médicos a profesar este artículo de fe, o a demostrar su adhesión práctica matando o facilitando la muerte de un paciente.5

II.6    No obstante, el uso irreflexivo de términos como "atención" o "salud" puede expresar o invitar a la aceptación incondicional de tales premisas y creencias subyacentes, lo que perjudica el debate, el razonamiento legal y la política desde el principio. El uso polémico de los términos ciertamente lo hace.  Es importante reconocer que esto puede provocar de manera incidental o deliberada el tipo de subversión de la ética médica a la que, según se insiste en los Apartados 39 y 40, los médicos deben oponerse y resistirse.

II.7     Al reemplazar "atención" por "tratamiento y recomendaciones", el ICME reconocerá los elementos tradicionales y no controvertidos de la práctica médica de una manera menos abierta al polémico uso indebido en relación con servicios o procedimientos controvertidos.  Asimismo, la enmienda facilitará la defensa contra el tipo de subversión y opresión ética, legal y normativa contemplada en los Apartados 39 and 40.

"Máximo beneficio"

II.8   A pesar del acuerdo acerca de que se debe dar prioridad al "máximo beneficio" del paciente, lo que se considera que constituye el "máximo beneficio" del paciente puede ser discutido por una variedad de razones legítimas, independientemente de las dificultades interpretativas adicionales introducidas por controvertidas creencias subyacentes (II.4– 6). Una afirmación cada vez más persistente consiste en que aquello que constituye el máximo beneficio del paciente debe ser determinado por el paciente y no por el médico. 

Los médicos pueden razonablemente estar en desacuerdo. Si a pesar de ello, los médicos se ven obligados a avanzar en la solicitud de un paciente, los conceptos de beneficio, daño y máximo beneficio se vuelven irrelevantes. Todo lo que queda es la petición del paciente, respaldada por el poder del estado para garantizar el cumplimiento.

Esto deja a los médicos en una posición de meros técnicos o funcionarios del estado, como engranajes de una máquina del estado que brinda servicios a pedido, y no de agentes morales responsables que, al igual que sus pacientes, deben establecer criterios acerca de los beneficios y daños y actuar en función de ellos. Impone una forma de servidumbre incompatible con la igualdad humana, la dignidad y la integridad personal y profesional.6

II.9    En lo que atañe a la integridad profesional, se ha expresado gran preocupación con respecto el hecho de que desplazar la responsabilidad tradicional de la profesión médica de "tomar determinaciones médicas consideradas basadas en pruebas, conocimiento único y experiencia" de forma independiente equivale a "una sorprendente revocación del papel central del concepto médico y legal del estándar de atención."7

II.10    Lo que cuenta como "máximo beneficio" debe determinarse caso por caso y no puede ser definido por el ICME.  No obstante, el ICME debe indicar el papel y las obligaciones de los médicos a la hora de tomar esta determinación.  Aquí la ley de obligación fiduciaria es informativa.  Los médicos deben evaluar de forma imparcial y de buena fe qué es lo que constituye el máximo beneficio para el paciente, utilizando su propio criterio, sin convertirse en "títeres" que aceptan indicaciones de cualquier otra persona, incluyendo al paciente y aquellos organismos del estado reguladores de la profesión médica. Si, por lo tanto, concluyen que tomar la medida X no constituye el máximo beneficio para el paciente, la ley les exige que se nieguen.8

II.11    El concepto de obligación fiduciaria tal como se desarrolla en las jurisdicciones de derecho consuetudinario no es fácilmente adaptable a las jurisdicciones de derecho civil, que articulan de diversas maneras deberes de atención, lealtad, fidelidad y buena fe para lograr fines similares.9 No está claro en qué medida las tradiciones del derecho consuetudinario o del derecho civil informan el actual proyecto del ICME.  No obstante, parece que los requisitos de independencia y buena fe descritos en II.10 son comunes a ambos.  Esta conclusión se sustenta en expectativas de la Carta Europea de Ética Médica10 y de los Principios de la Ética Médica Europea.11 Asimismo, los requisitos de independencia y buena fe son plenamente acordes con el énfasis que hace el ICME en la prioridad del paciente (Apartados 2, 5, 7, 14–19, 21, 28, 31) y la independencia profesional  (Apartados 3, 6, 9, 25, 27, 39 y 40).

II.12    Por tanto, en el Apartado 14 el ICME debe especificar que las recomendaciones y tratamientos deben ser solo aquellos que un médico "cree de buena fe" que constituyen el máximo beneficio de un paciente, en donde el término "creencia" deja en claro que el criterio es el del médico, y "buena fe" indica razonabilidad, buena voluntad y ausencia de duplicidad, prejuicio o discriminación.


III.    Apartado 27: "Objeción de conciencia"

III.1    El texto propuesto del Apartado 27 es anómalo en relación con la práctica médica porque ignora el papel de la conciencia en la medicina y adopta un marco analítico inadecuado y perjudicial limitado a la “objeción de conciencia”. Al hacerlo, no hace distinciones que, de reconocerlas, sugerirían cómo se pueden adecuar tanto la integridad del médico como el acceso del paciente a los servicios correspondientes.  Por estas razones, también resulta anómalo en relación con la política existente de la AMM y los apartados relacionados que son funcionalmente interdependientes en el ICME que se propone.

Conciencia en medicina

III.2   El papel fundamental de la conciencia en la práctica médica fue una destacada preocupación de los organizadores de la AMM y las asambleas que aprobaron por primera vez la Declaración de Ginebra y el ICME.12,13 Al revisar los orígenes de estos documentos, el administrador del proyecto y los coautores afirmaron y aplicaron la percepción de los fundadores de AMM:

[L]a práctica de la medicina es una iniciativa ineludiblemente moral.  Los médicos primero consideran el bien de los pacientes, siempre procurando hacerles algún bien y protegerlos de los males.  Por lo tanto, los puntos de vista morales o éticos son intrínsecos a la práctica de la medicina, y toda decisión relacionada con el tratamiento constituye una decisión moral, independientemente de si los médicos lo adviertan o no conscientemente.  Exigir que los médicos no actúen sobre las convicciones morales es exigir lo imposible, ya que no se puede ejercer la medicina sin hacer referencia a las convicciones morales. (Referencias omitidas)14

III.3    Aquí resulta relevante una observación del Dr. Ewan Goligher, miembro asociado de la AMM y coautor de dos de los artículos de la WMJ citados en el presente documento.  Señala que las objeciones a la objeción de conciencia en medicina afirman que

a) impone los valores de los médicos a los pacientes,

b) socava los estándares profesionales, y

c) niega el acceso a la atención.

El Dr. Goligher señala que estas afirmaciones son en sí mismas "objeciones éticas basadas en la conciencia".

“Aquí la verdadera cuestión”, dice, “no es si se debe ejercer la conciencia, sino más bien qué tipo de objeciones de conciencia resultan adecuadas y cuáles no."15

III.4    Por ejemplo, no surge ninguna dificultad desde la perspectiva de la libertad de conciencia cuando el único tema es la competencia clínica en relación con un servicio o procedimiento que el médico cree que constituye el máximo beneficio para el paciente.  Facilitar u organizar para que el servicio sea proporcionado por un tercero es entonces una extensión natural de las responsabilidades del médico con respecto al paciente y es acorde con la integridad moral profesional y personal del médico.  La derivación efectiva en esta situación se convierte en una obligación, y negarse a ello o no hacer una derivación efectiva puede describirse como abandono.  Esta es la base para el Apartado 21 del ICME .

III.5    Por otro lado, aquellos médicos que se nieguen a proporcionar o hacer derivaciones efectivas para un tratamiento porque la evidencia de eficacia es insuficiente, están actuando de manera coherente con sus obligaciones éticas.  Del mismo modo, aquellos médicos que concluyan que un tratamiento está médicamente contraindicado porque es perjudicial están éticamente obligados a negarse a proporcionar o facilitar ese tratamiento.  Ambos tipos de negativas pueden describirse correctamente como ejemplos del ejercicio de la conciencia (u objeción de conciencia) basados en el criterio clínico.  Una vez más, el Dr. Goligher:

En todos estos casos, no solo tengo una razón técnica, sino también una obligación moral, de no realizar tales intervenciones.  Como tales, consituyen negativas inevitablemente basadas en la conciencia: No puedo ofrecer este tratamiento porque no sería ético de mi parte.16

Marco analítico inadecuado y perjudicial

III.6    El Apartado 27 es irrelevante para la objeción de conciencia en las circunstancias descritas anteriormente porque ignora el papel de la conciencia en la medicina.  Por la misma razón, no proporciona ni puede proporcionar orientación ética coherente sobre la objeción de conciencia por parte de los médicos.  En ese sentido, es totalmente inadecuado.

III.7     Además, el Apartado 27 asume claramente que lo que un médico en desacuerdo se niega a brindar es una “atención” o tratamiento médico moralmente o clínicamente aceptable y necesario.  Acepta acríticamente como un hecho el mismo punto que suele cuestionarse en estos casos.  Partiendo de la premisa de que los médicos en desacuerdo se equivocan al negarse a un procedimiento controvertido, concluye que su negativa solo puede tolerarse en circunstancias estrictamente limitadas.  Esto no es simplemente inadecuado, sino un marco claramente prejuicioso que se presta al abuso moralmente partidista.

III.8    Por último, al exigir una derivación eficaz, el Apartado 27 requiere una forma de colaboración que muchos médicos en desacuerdo razonablemente consideran inaceptable desde el punto de vista ético y que la AMM también considera inaceptable en relación con los procedimientos no éticos.  De hecho, en relación con las actividades no éticas, la AMM identifica una serie de conductas moralmente relevantes que los médicos deben evitar, incluyendo la derivación,17 consentimiento, aprobación, facilitación o ayuda,18,19 brindar habilidades, instalaciones, suministros, sustancias o conocimientos, incluyendo información sobre la salud individual,20 planificación, enseñanza o capacitación, preparación de informes,21, 22 incitación23 y afirmación o apoyo retrospectivo de prácticas no éticas.24 Esto demuestra que el Apartado 27 es anómalo en relación con la política de la AMM, a la vez que inadecuado y perjudicial.

Distinciones fundamentales no reconocidas

III.9    Los profesionales en desacuerdo suelen estar dispuestos a trabajar en cooperación con los pacientes y demás en relación con el acceso del paciente a los servicios siempre que la cooperación no implique colaboración: un acto que establece una conexión causal con los servicios a los que se oponen, o un apoyo de facto a ellos. Suelen estar dispuestos a proporcionar a los pacientes información que les permita tomar decisiones informadas y ponerse en contacto con otros profesionales de la salud. 

III.10    Las distinciones entre cooperación y colaboración y brindar información frente a brindar un servicio permiten un enfoque que se adapta tanto a los pacientes como a los médicos.  No obstante, estas distinciones fundamentales resultan irrelevantes dentro del marco analítico adoptado en el Apartado 27, por lo que no se reconocen.  Como consecuencia, el Apartado 27 no intenta ni siquiera sugiere cómo adecuar la integridad del médico y las solicitudes de los pacientes cuando estas difieren. 

III.11    Por otro lado, evitar, minimizar y manejar satisfactoriamente tales conflictos puede constituir un desafío, y el Apartado 27 identifica correctamente algunos de los temas que deben abordarse, como la salud del paciente y la continuidad del tratamiento médico.  Esto no implica, sin embargo, que puedan abordarse adecuadamente en un apartado del ICME.  Puede ser que las deficiencias del Apartado 27 reflejen un intento de lograr más de lo que realmente se puede lograr dentro de las limitaciones impuestas por la naturaleza misma del documento.

Conflicto con la política existente de la AMM sobre eutanasia / suicidio asistido

III.12    La eutanasia y / o el suicidio asistido se consideran parte de la práctica médica en Bélgica, Países Bajos, Luxemburgo, Suiza, Canadá, Colombia, Australia, Nueva Zelanda, partes de los Estados Unidos y (próximamente) España.  Algunos miembros constituyentes anteriores y actuales de la AMM consideran que los procedimientos están de acuerdo con las buenas prácticas médicas.  Parece probable que otros países y asociaciones médicas nacionales sigan su ejemplo.

III.13     Algunos médicos de estos países, al igual que la AMM, siguen oponiéndose a la eutanasia y al suicidio asistido. Actualmente, los médicos no están obligados en ninguna parte a brindar procedimientos de eutanasia o suicidio asistido, pero dos organismos reguladores de la profesión médica en Canadá exigen que los médicos en desacuerdo colaboren con la muerte de sus pacientes mediante una derivación efectiva.  A pesar de la oposición a la derivación efectiva por parte de la Asociación Médica Canadiense,25  la postura de los médicos en desacuerdo en Canadá es complicada y poco convincente.26,27 Los médicos de otros países pueden eventualmente encontrarse en una posición similar.

III.14     La AMM afirma claramente que esto es inaceptable: "Ningún médico debe ser obligado a participar en la eutanasia o el suicidio asistido, ni debe obligarse a ningún médico a tomar decisiones de derivación con este fin."28 Por el contrario, el Apartado 27 pretende establecer una obligación ética de colaborar activa y deliberadamente en un procedimiento que un médico considera que no es ético, sin excluir el homicidio y suicidio asistido médico planeado y deliberado.

III.15    Aquí resulta relevante recordar lo que motivó a los médicos a fundar la AMM:

Los delegados de la asociación médica nacional que regresaron [a] Londres en septiembre de 1946 se mostraron tensos y contradictorios con respecto a los planes de nacionalizar los sistemas de atención médica en Gran Bretaña y el Continente.  Por un lado, acogieron con satisfacción el creciente interés en la medicina por parte de los gobiernos de todo el mundo.  Por otro lado, les preocupaban las consecuencias de (como se expresó más adelante) transformar a todos los médicos en "funcionarios controlados por el estado".  Concibieron una asociación médica internacional como apoyo a las asociaciones nacionales en defensa de los profesionales frente a las exigencias del gobierno.  (Referencias omitidas)29

III.16     La política actual de la AMM sobre eutanasia y suicidio asistido apoya a los médicos en desacuerdo de la manera prevista por los fundadores de la Asociación.  El Apartado 27 en su forma actual no sólo los abandona, sino que puede y seguramente la utilizará en su contra.  Afirmar que el Apartado 27 no puede usarse de esta manera porque la AMM considera que la eutanasia / suicidio asistido no es ético sería una respuesta de miras estrechas y moralmente partidista que haría que el ICME resulte irrelevante en todas las jurisdicciones donde los procedimientos se consideran legales.

Conflicto con disposiciones interdependientes del ICME

III.17    El Apartado 27 socava todas las disposiciones funcionalmente interdependientes del ICME relacionadas con la práctica de la medicina con conciencia.  En concreto, si los médicos se ven obligados por el Apartado 27 a colaborar en procedimientos que razonablemente consideran contrarios a las buenas prácticas médicas, perjudiciales para los pacientes o poco éticos, les resultará imposible 

 •  "ejercer la profesión con conciencia, honestidad e integridad, ejerciendo siempre un criterio profesional independiente y manteniendo los más altos estándares de conducta profesional";(Apartado 3: Integridad personal y profesional)

 • mantener su “compromiso con los principios éticos establecidos” en el ICME; (Apartado 6: Prioridad de los principios éticos)

 • mantener incondicionalmente "sus sensatos criterios médicos profesionales" contra "instrucciones de personas que no son médicos", incluyendo pacientes, legisladores, organismos reguladores, especialistas en ética, etc. (Apartado 9: Integridad del criterio médico)

 • “comprometerse con la prioridad de la salud y el bienestar del paciente y . . . ofrecer atención en función del máximo beneficio del paciente” (cuando, contrariamente a sus puntos de vista sobre la salud, el bienestar y el máximo beneficio, los médicos están obligados por el Apartado 27 a colaborar incluso con la muerte de sus pacientes); (Apartado 14. Práctica centrada en el paciente)

 • garantizar que “se respeten los principios éticos cuando se trabaja en equipo”; (Apartado 30: Colaboración ética)

 •"prevenir requisitos éticos, legales o reglamentarios nacionales o internacionales que socaven" las obligaciones éticas (dado que el Apartado 27 proporciona un vehículo para que las autoridades nacionales, internacionales, éticas, legales y reglamentarias obliguen a los médicos a colaborar en procedimientos que razonablemente consideran que son contrarios a las buenas prácticas médicas, perjudiciales para los pacientes o poco éticos); (Apartado 39: Resistencia a la subversión legal de la ética)

 • “apoyar a los demás miembros en el cumplimiento de” responsabilidades éticas o “tomar medidas para protegerlos de la influencia indebida, de la violencia y de la opresión”." (Apartado 40: Apoyo colegiado y resistencia a la opresión)

Enmiendas recomendadas al Apartado 27

III.18    Las enmiendas al Apartado 27 propuestas por el Proyecto establecen cuatro cambios:

• El marco analítico se amplía de modo que el Apartado 27 modificado aborda el ejercicio de la libertad de conciencia dentro de la práctica médica en relación con los procedimientos o servicios controvertidos.

• De acuerdo con los principios éticos reconocidos y otras políticas de la AMM, proporcionar, facilitar, recomendar y apoyar se consideran conductas moralmente relevantes en relación con los procedimientos o servicios controvertidos.

• La enmienda reconoce explícitamente el significativo potencial de desacuerdo ético entre los médicos y el estado u otras autoridades y da fuerza práctica a las disposiciones funcionalmente interdependientes del ICME identificadas en I.4 y III.17.

•El Apartado 27 enmendado incluye una breve guía acerca de las obligaciones del médico de proporcionar información que permita la toma de decisiones médicas informadas y garantizar la seguridad del paciente y la continuidad de la atención.

III.19     Un apartado en el ICME puede establecer puntos clave, pero no puede abordar este tema de manera integral.  El Proyecto recomienda que el Apartado 27 enmendado se complemente con una política independiente de la AMM sobre la libertad de conciencia de los médicos "para ayudar a los médicos a defender su integridad personal y profesional mientras brindan servicios médicos dentro del contexto de la práctica centrada en el paciente."30

III.20     Será posible debatir una política de este tipo en la conferencia prevista para 2021 o 2022.  No obstante, por razones que deberían ser evidentes en esta presentación, la conferencia debería estar dedicada al tema de la conciencia en la práctica médica y no a la "objeción de conciencia".


Notas

1.    Rene Leiva et al, "Euthanasia in Canada: A Cautionary Tale" (2018 Sep) 64:3 World Med J 17.

2.    Leonie Herx, Margaret Cottle & John Scott, "The Normalization of Euthanasia in Canada: the Cautionary Tale Continues" (2020 Apr) 66:2 World Med J 28.

3.     Sean Murphy et al, "The WMA and the Foundations of Medical Practice: Declaration of Geneva (1948), International Code of Medical Ethics (1949)" (2020) 66:3 World Med J 2 [WMA Foundations].

4.    Sean Murphy et al, "The Declaration of Geneva: Conscience, Dignity and Good Medical Practice" (2020 Aug) 66:4 World Med J 43.

5.    WMA Foundations, supra note 3 at p 5–6.

6.    Ibid.

7.    Trudo Lemmens, Mary Shariff & Leonie Herx, "How Bill C-7 will sacrifice the medical profession’s Standard of Care" (11 February, 2021) Policy Options.

8.    Canadian Aero Service Ltd. v. O'Malley, [1974] SCR 592, 1973 CanLII 23 (SCC)at 606; McInerney v MacDonald, [1992] 2 SCR 138, 1992 CanLII 57 (SCC) at 139, 149, 152; United Kingdom, Law Commission, Report No. 350 Fiduciary Duties of Investment Intermediaries (Williams Lea Group for HM Stationery Office,2014), Law Commission [UKLCR350] at para 3.53, note 107, citing Selby v Bowie (1863) 8 LT 372, Re Brockbank [1948] Ch 206.

9.    Martin Gelter & Geneviève Helleringer, "Fiduciary Principles in European Civil Law Systems" (2018 March) European Corporate Governance Institute Law Working Paper No. 392/2018.

10.    Conseil Européen Ordres Médecins, "European Charter of Medical Ethics" (10 June, 2011), Conseil Européen Ordres Médecins (website), at Principles 6, 8, 11, 15.

11.    International Conference of Medical Professional Associations and Bodies with Similar Remits, "Principles of European Medical Ethics" (6 January 1987) Conseil Européen Ordres Médecins (website),  at Articles 2, 5, 24.

12.    WMJ Conscience, supra note 4 at 41.

13.    WMJ Foundations, supra note 3 at 3.

14.    WMJ Conscience, supra note 4 at 42.

15.    CMDA Canada, "Understanding Conscience in Health Care" (21 April, 2021),at 00h:04m:01s to 00h:04m:48s [Goligher].

16.    Ibid at 00h:05m:54s to 00h:07m:16s.

17.    La Asociación Médica Mundial, "Declaración de la AMM sobre la Eutanasia y Suicidio con Ayuda Médica" (21 noviembre, 2019), AMM (website) [AMM Eutanasia].

18.    La Asociación Médica Mundial, "Declaración de Hamburgo de la AMM sobre el Apoyo a los Médicos que se Niegan a Participar o a Tolerar la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes" (10 noviembre 2017), AMM (website) en apartado 1.

19.    La Asociación Médica Mundial, "Declaración de Tokio de la AMM Normas Directivas para Médicos con respecto a la Tortura y otros Tratos o Castigos crueles, inhumanos o degradantes, impuestos sobre personas detenidas o encarceladas " (22 marzo, 2017), AMM (website) en apartado 1, 5, 9.

20.    Ibid en apartado 2, 5.

21.    La Asociación Médica Mundial, "Resolución sobre la prohibición de la participación de médicos en la pena de muerte " (19 noviembre, 2018), AMM (website).

22.    La Asociación Médica Mundial, "Resolución sobre la Prohibición de los exámenes anales Forzados para probar las relaciones sexuales con personas del mismo sexo " (17 octubre, 2017), AMM (website) en apartado 6.

23.    Ibid, en apartado 2.

24.    La Asociación Médica Mundial, "“Declaración de la AMM sobre la Donación de órganos y tejidos " (2 julio, 2020), AMM (website), en apartado 34–36.

25.    Canadian Medical Association, "Submission to the College of Physicians and Surgeons of Ontario Consultation on CPSO Interim Guidance on Physician-Assisted Death" (13 January, 2016), Protection of Conscience Project (website).

26.    Leiva et al, supra note 1.

27.    Herx et al, supra note 2.

28.    AMM Eutanasia, supra note 17.

29.    WMJ Foundations, supra note 3 at 2.

30.    WMJ Conscience, supra note 4 at 44.